A. Definición: Disminución de la masa de hematíes circulantes:
Hb < 13; Htco < 41% (mujeres: Hb< 12, Htco < 36).

B. Causas: Anomalías hereditarias o adquiridas de los hematíes o sus precursores o
consecuencia de patologías subyacentes:

1. -¯ producción: anemia aplásica, anemia ferropénica, talasemias, Síndromes mielodisplásicos,
 Anemia sideroblástica, Anemias megaloblásticas, Anemia de la insuficiencia renal, Anemias
 de enfermedad crónica y tto con AZT o quimioterápico.

2.  -­ pérdida o destrucción:

Hemorragia
Hemólisis:

Hereditaria:

Hemoglobinopatías

Alteraciones de la membrana

Enzimopatías

Adquirida:

Autoinmunes

Por fármacos

Microangiopática

Traumática

Hemoglobinuria paroxística nocturna

C. Clínica: Variable dependiendo del grado y rapidez de instauración: signos y
síntomas secundarios a hipoxia tisular (fatigabilidad, astenia, cefalea, palidez, síncope, taquicardia...)
 y signos y síntomas propios de la patología subyacente.

D. Aproximación diagnóstica:

                Historia (antecedentes personales exposición a fármacos y antecedentes familiares)

                Exploración física

                               Signos de hemorragia

Búsqueda de adenopatías, megalias, ictericia, dolor óseo, síntomas neurológicos...

Hacer siempre tacto rectal

                Laboratorio:

Hemograma: (Hb, Htco, HCM, CHCM, VCM (por frotis)

Reticulocitos absolutos (% x hematíes); > 100.000 = hiperproliferativa

Índice de reticulocitos: Absoluto x Hematocrito paciente/ Hematocrito normal
                                                                                                                                         2

>2-3% = ­ producción

< 2% = ¯ producción

E Tratamiento

Etiológico siempre.

Sintomático: transfusión sólo en casos indicados. La decisión sobre el tratamiento
transfusional debe ser individualizado. No obstante, como indicadores orientativos
podemos establecer los siguientes criterios:

Hb 8-12                 No precisa tratamiento

Hb 4.5-8 Valorar la situación clínica. Siempre realizar estudios diagnósticos antes de transfundir

Hb<4.5. Indicación de transfusión (salvo excepciones)

 1. ANEMIA FERROPÉNICA

A.- Causas (* las más frecuentes)

Baja ingesta

Aumento de demanda

Pérdidas *

Digestiva (sobre todo varones)

Genitourinarias (sobre todo mujeres; metrorragia = > 300 ml/ciclo o > 10 tampones/ciclo)

Otras: hemólisis intravascular (HPN, prótesis endovasculares...)

Disminución de absorción intestinal (enteropatías)

B. CLÍNICA

Datos comunes a todas las anemias

Datos de la enfermedad subyacente

Sd. Plummer-Vinson: queilitis angular + disfagia por membrana esofágica + glositis

Raro: coinoliquia y pica.

C. DIAGNÓSTICO

Hemograma:

Leucocitos normales o bajos 

Plaquetas aumentadas (50-70%)

VCM y CHCM bajos (si Hb < 10 gr/dL)

Reticulocitos normales o bajos

Frotis: microcitosis e hipocromía

Bioquímica: hierro bajo; ferritina baja y transferrina alta

Buscar siempre la causa

D. TRATAMIENTO

Etiológico

Sintomático:

Via oral: sulfato ferroso (Ferogradumetâ) 300 mg/8 horas (1 hora antes de las comidas)

Si intolerancia, probar a disminuir la dosis o coincidir la medicación con las comidas.

Vía parenteral: si contraindicada la oral, presencia de malabsorción o intolerancia
no controlada: Hierro dextrano; dosis: (Hb normal - Hb paciente) x peso x 2.2 + 1.000 mg
fraccionado en varias dosis intramusculares diarias (o i.v. en bolo)

Efectos secundarios 10-15%: Artralgias que responden a acetaminofen;1% reacción anafiláctica

Transfusión sólo en hemorragia aguda grave o cirugía urgente en pacientes con anemia
crónica y síntomas cardiacos

Si en 6-10 semanas no se corrige la anemia:

Asegurar cumplimiento del tratamiento

Buscar otras causas de anemia microcítica.

Buscar déficit de B12, fólico o proceso crónico.

Duración del tratamiento: al menos 6 meses tras la recuperación de la anemia para reponer los depósitos. 

2. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 

2.1. Déficit de B12

A. Causas:

Baja ingesta (vegetarianos).

Aumento de los requerimientos.

Disminución de la absorción *

Anemia perniciosa.

Gastrectomía.

Sd. Zollinger Ellison.

Síndrome de asa ciega

Sprue.

Otras (pancreatitis crónica, fármacos (colchicina), alcoholismo)

Déficit hereditario de transcobalamina

B. Clínica

Signos y síntomas comunes a la anemia

Degeneración subaguda del sistema nervioso central:

Neuritis periférica.

Degeneración de cordones posteriores y laterales de la médula espinal.

Alteraciones cerebrales.

C. Diagnóstico

Frotis:­ VCM, hipersegmentación de los neutrófilos.

Reticulocitos bajos.

Leuco y trombopenia leves.

Bioquímica:

hierro, bilirrubina y LDH altas.

B12 baja (+/- fólico bajo).

Test de Schilling, anticuerpos anti células parietales y anti factor intrínseco

D. Tratamiento

Optovite B12, 1.000 gammas i.m. al día durante 1 semana; posteriormente
1.000 gammas im a la semana durante un mes (o hasta normalización de la hemogobina)
y después 1.000 gammas im al mes de por vida.

Si hay alteraciones neurológicas: 1.000 gammas cada 2 semanas durante 6 meses

Efectos secundarios: hiperuricemia, hipopotasemia.

2.2 Déficit de ácido fólico

A. Causas

Baja ingesta (ancianos, hemodiálisis, alcoholicos*).

Aumento de los requerimientos.

Alteraciones de la absorción:

Enfermedades del yeyuno.

Alcohol.

Fármacos: difenilhidantoína, anticonceptivos orales y tuberculostáticos

Errores congénitos del metabolismo

Fármacos: metrotrexate, 6-mercaptopurina, hidroxiurea, AZT, Aciclovir...

B. Diagnóstico

Igual que en el déficit de B12

¯ Ácido fólico.

C. Tratamiento

Acido fólico: 2-5 mg/día vía oral

Siempre hacer profilaxis en embarazo, alcoholismo, hemodiálisis y hemólisis con 1 mg/d de ácido fólico

En general, se debe evitar transfundir en las anemias megaloblásticas
(sobre todo en la perniciosa) por alto riesgo de edema pulmonar. 

3. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA:

A. Causas

Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis...)

Enfermedades infecciosas (tuberculosis, pielonefritis, miocarditis, osteomielitis...)

Neoplasias (linfomas y carcinomas)

B. Mecanismo de acción

Multifactorial: Disminución de la vida media de los hematíes, fallo en la eritropoyesis
 y baja biodisponibilidad del hierro (bloqueado por el sistema mononuclear fagocítico)

Todo ello secundario al efecto de la interleukina-I segregada por monocitos y macrófagos
activados crónicamente

C. Diagnóstico

Hemograma: anemia moderada (7-11 gr/dL) con reticulocitos normales o bajos.

Bioquímica: hierro, transferrina y saturación de transferrina bajos; ferritina elevada.

Médula ósea: aumento de los depósitos de hierro y siberoblastos bajos.

Eritropoyetina normal (baja con respecto al grado de anemia)

D. Tratamiento

Causal

En algunos casos: Danazol 200mg/8 horas vo. o   Eritropoyetina 40 unidades/Kg
tres veces a la semana 

En ocasiones, se asocia ferropenia en pacientes con anemia por enfermedad crónica.
En pacientes con enfermedades inflamatorias la ferritina, como reactante de fase aguda,
modifica los criterios habituales en el diagnóstico de ferropenia de modo que el paciente
puede tener niveles falsamente elevados de ferritina y tener ferropenia. En estos casos,
debe corregirse el nivel de ferritina en base a la velocidad de sedimentación globular u
otros parámetros de  actividad del proceso inflamatorio. De forma general, no obstante,
se ha estimado que en un paciente con enfermedad crónica, una ferritina menor de 60 ng/ml
implica ferropenia (110 en caso de artritis reumatoide) 

4. OTRAS ANEMIAS

4.1 Nefropatía

A. Mecanismo

Multifactorial:

Déficit de eritropoyetina.

Uremia, reduce la vida media de los hematíes.

Alteración plaquetar,  que condiciona hemorragias.

Hemodiálisis (déficit de ácido fólico y hemodilución

B. Diagnóstico

Hemograma: anemia normocrómica con reticulocitos bajos

¯ Hierro y transferrina.

C. Tratamiento

Eritropoyetina 40 U/Kg tres veces en semana subcutánea o i.v (si hemodiálisis);
 también corrige el tiempo de hemorragia.

Hierro si existen pérdidas.

Acido fólico siempre.

4.2 Otras

A. Alcoholismo y hepatopatías

Mecanismo multifactorial.

Se caracteriza por macrocitosis.

El tratamiento va dirigido a la enfermedad de base

B. Enfermedades endocrinas

Hipotiroidismo e hipopituitarismo.

Mecanismo: falta eritropoyetina.

Se asocia a anemia perniciosa y ferropenia secundaria a aclorhidria

C. Neoplasias

Mecanismo multifactorial (enf. Crónica, pérdidas, mieloptisis, sd.mielodisplásico...)

D. Invasión medular

Causas:

Enfermedades histiocitarias.

Enfermedades de depósito.

Neoplasias hematológicas.

Metástasis de carcinomas y sarcomas.

Infecciones: tuberculosis miliar, histoplasmosis, mucormicosis...

Diagnóstico:

Hemograma: pancitopenia.

Frotis: dacriocitos y leucoeritroblastosis.

        Médula ósea: aspirado seco

5 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Clasificación:

A. Congénitas:

A1. Alteraciones de membrana (hemólisis extravascular y en médula ósea).

Tipos: esferocitosis, eliptocitosis, piropoiquilocitosis, estomatocitosis...

Laboratorio: elevación de bilirrubina, aumento de reticulocitos, urobilinógeno
en orina Tratamiento: Esplenectomía si anemia no compensada (no antes 6 años
y previa vacunación antineumocócica).

Acido fólico 2 mg/d de por vida

A2. Déficits enzimáticos:

2.1 Piruvato quinasa.

Anemia hemolítica no esferocítica.

Hemólisis crónica.

Diagnóstico por análisis enzimático cualitativo.

Tratamiento: ácido fólico, esplenectomía?

2.2 G6PDH:

Crisis hemolíticas con ingesta de habas (favismo) o fármacos oxidantes

2.3 Glutation reductasa

A3 Hemoglobinopatías:

a-talasemia:

Tipos:

Portador asintomático (aaa_).

Rasgo talasémico (aa_ _):

 Microcitosis leve; ¯ Hb A2.

Hb H (b4) (a _ _ _):

Esplenomegalia, ­ bilirrubina; diagnóstico por electroforesis.

Hidrops fetalis (_ _ _ _)

b-talasemias:

- Minor (heterocigotos):

Asintomáticos.

Microcitosis e hipocromía.

­ Hb A2.

No dar hierro ni tratar.

- Mayor (homocigotos):

Anemia hipocroma severa.

Hepatoesplenomegalia.

Alteraciones óseas.

Sobrecarga de hierro.

­ Hb A2 y ­­ Hb F.

Tratamiento:

Transfusiones (Hb > 10).

Esplenectomia si hiperesplenismo.

Quelantes de hierro +/- ac. Ascórbico.

TMO.

- Intermedia:

Anemia moderada (8-10 gr/dL).

Tratamiento: transfusión si precisa

- Otras:

Hb S (anemia de células falciformes).

Hb C, Hb E.

Hemoglobinas inestables

B. Adquiridas:

B1. HPN. (hemoglobinuria paroxística nocturna)

Defecto adquirido de membrana (aumento sensibilidad a hemólisis por complemento).

Clínica:

Antecedentes de anemia aplásica con mucha frecuencia.

Hemólisis crónica y aguda intermitente.

Complicaciones:

Trombosis.

Hemorragias.

Déficit de hierro.

Fracaso renal agudo.

1-2% LMA.

Diagnóstico:

Hemograma: leuco y trombopenia.

Bioquímica: ­ LDH, bilirrubina indirecta, Hb libre plasma, ¯haptoglobina.

Orina: Hemoglobina libre, hemosiderinuria.

Test de Ham y sucrosa.

Tratamiento:

Transfusión si hemólisis severa (hematíes lavados).

Andrógenos.

Esteroides, ácido fólico, anticoagulación si fenómenos trombóticos.

TMO

B2. Daño mecánico:

Marcha y ejercicio extenuante.

Valvulopatías, prótesis endovasculares.

BIBLIOGRAFÍA

1.        Medicina Interna. Farreras/Rozman. Ed. 4ª. 1998

2.        Principles of Internal Medicine. Harrison's. Ed. 14ª. 1998

3.        El Manual Washington. 9ª edición. 1996

4.        Reasoning and decision making in hematology.