La cetoacidosis diabética  y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico son las complicaciones agudas más importantes de la diabetes mellitus, tanto por su frecuencia como por la mortalidad asociada. Aunque se discuten por separado, representan los puntos extremos de las urgencias causadas por el mal control de la diabetes, se caracterizan ambas por insulinopenia y solo difieren en el grado de deshidratación y en la severidad de la acidosis metabólica. Se han propuestos tres mecanismos que explicarían el mayor grado de deshidratación y la falta de cetogénesis en el SHHNC: un mayor nivel de reserva pancreática de insulina, un nivel más bajo de hormonas contrarreguladoras, y la inhibición de la lipolisis por la misma situación hiperosmolar. 

A. Diagnóstico y tratamiento de la Cetoacidosis Diabética (CAD).

 1. Concepto. La CAD es una complicación aguda y grave en la que una deficiencia absoluta o relativa de insulina junto con un incremento de glucagón y otras hormonas contrarreguladoras, conduce a la aparición de hiperglucemia (produciendo diuresis osmótica, deshidratación e hipovolemia) y cetosis originando una acidosis metabólica. Su mortalidad se estima en menos del 5%. 

2. Los factores desencadenantes de la CAD por orden de frecuencia son: infecciones (30-35%) dosificación incorrecta de la insulina (15-30%), inicio de diabetes mellitus (20-25%), enfermedades intercurrentes (10-20%, sobre todo abuso alcohol, IAM, ACV, traumatismos graves, abdomen agudo, cirugía mayor, enfermedades endocrinas, fármacos -sobre todo glucocorticoides y tiazidas-) y sin causa aparente (2-10%). 

3. Clínica. Los síntomas son: poliuria, polidipsia, astenia, anorexia, vómitos, dolor abdominal, disminución del estado de conciencia (coma < 10 %). Entre los signos nos encontramos con: deshidratación cutáneo-mucosa, hipotensión, taquicardia, piel caliente, respiración de Kussmaul y aliento cetósico. El examen debe ir dirigido no sólo al diagnóstico de la CAD sino a la causa desencadenante.

"Se debe considerar el diagnóstico de CAD en todo paciente con disminución del nivel de conciencia o con hiperventilación".

 4. El diagnóstico se basa en los siguientes criterios: Glucosa > 250 mg/dl, pH < 7,3; HCO3 < 15 mmol/L y cetonemia positiva (> 5 mmol/l), o en su defecto, cetonuria positiva > 3+. Además se acompaña de anión GAP casi siempre elevado y glucosuria > 3+.

 5. Las pruebas de laboratorio a realizar de forma inmediata son glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas que sugieren el diagnóstico.

De forma diferida se realizarán para confirmar el diagnóstico e investigar la causa desencadenante: glucemia,  gasometría arterial, urea y creatinina plasmática, iones (Na, K, CI), hemograma completo, osmolalidad plasmática, anión GAP, anormales en orina y sedimento, ECG, Rx de tórax, Rx de abdomen simple ( si se considera adecuada).

 6. Medidas generales del tratamiento.

- Son preferibles dos accesos venosos para la infusión de la fluidoterapia y la insulina por separado.

- Buscar la causa desencadenaste y realizar un tratamiento adecuado. Antibioterapia tras toma de cultivos si se sospecha infección.

- Heparinización profiláctica si coma o estado muy hiperosmolar.

- Control de la PVC en situaciones donde es necesario control estricto de balances hídricos (cardiopatía inestable, edad avanzada o mala perfusión periférica).

- Sondaje nasogástrico si alteración del nivel de conciencia, vómitos severos o íleo paralítico.

- Sondaje urinario si se prevé dificultad de recogida exacta (retención urinaria, disminución del nivel de conciencia) o diuresis < 20 ml en la primera hora.

- Plantear ingreso en UCI si pH < 6,9 o K < 2 o existe complicación que lo justifique (Ej. : IAM, sepsis).

 7. Los controles que se han de realizar durante el tratamiento son los siguientes:

- Horarios: glucemia capilar, TA, frecuencia cardíaca y respiratoria, PVC (si fuera necesario), diuresis.

- Cada 2, 4, 6, 12 y 24 horas: balances hídricos, controles de bioquímica sérica básica (urea, creatinina, sodio, potasio y glucosa) y gasometría venosa.

 8. Fluidoterapia a utilizar en los pacientes con CAD.

El tipo de fluido a utilizar, en principio, será siempre fisiológico (NaCl 0.9 %). Se utiliza hipotónico (NaCl 0,45 %) en caso de hipernatremia severa (Na >150 mEq/L) y de manera temporal hasta descender la natremia a <145 mEq/L. Si la glucemia desciende por debajo 250 mg/dl se debe asociar glucosado al 5 % a un ritmo de 100 ml/h.

En cuanto a la velocidad de infusión del fluido será la siguiente: en la primera hora 1000 ml,  500 ml/hora en las tres horas siguientes, 250 ml/hora hora desde la 5ª a la 8ª hora y después 500 ml cada 4 horas. Se recomienda no superar los 5-6 litros al día.

 9. La insulinoterapia detiene la cetogénesis y desciende la glucemia. El tipo de insulina que se debe administrar es regular. La vía de administración de elección es intravenosa con bomba de infusión continua.

La dosis a administrar es de 10 U en bolo I.V. seguido de 0,1 U/Kg./hora en infusión I.V. continua (50 U en 500 cc de S F 0,9 %. Ej.  60 kg x 0, 1 = 6 U/h a 60 ml/h). Si la glucemia no disminuye >100 mg/dl en las 2-3 primeras horas, doblar la dosis, previa evaluación del ritmo de hidratación. Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl, y persista acidosis, asociar glucosado al 5% a 100 ml/h y ajustar la dosis a 1-4 UI/hora de insulina regular para mantener glucemia entre 150-200 mg/dl. En caso de no estar disponible un sistema de perfusión, se recomienda  la vía intramuscular en bolos horarios.

10. Los suplementos de potasio se administraran en forma de cloruro potásico en función de sus niveles plasmáticos: si es > 5,5 mEq/l no administrar pero medir a la hora, entre 4,5-5,5 mEq/l  20 mEq/l, entre 3,5-4,5 mEq/l  30 mEq/l y < 3,5 mEq/l  40 mEq/l.

La hipocaliemia es la principal causa metabólica de muerte evitable en la CAD. No superar los 30 mEq/500 ml si vía periférica ni los 60 mEq/hora. En caso de anuria no administrar K. Si el K es menor de 3 comentar con UCI.

 11. El bicarbonato se administrará en el caso de presentar respiración de Kussmaul manifiesta y si el pH es menor de  7.0 y/o el bicarbonato es menor de 5 mmol/l.

Las dosis a administrar dependen de los niveles del pH: sí esta entre 6.9 y 7.0, 41 mmol de bicarbonato sódico (250 ml de bicarbonato 1/6 M) a pasar en una hora (1/6 M=0,1666 mEq/ml) junto con 10 mEq de CLK adicionales; si el pH es < 6,9: 83 mmol de bicarbonato sódico (500 ml de bicarbonato sódico 1/6 M) a pasar en dos horas y 20 mEq de CIK. No adicionar CLK a la solución de bicarbonato, sobre todo si es 1 Molar, por el riesgo de precipitación. Detener la perfusión cuando el pH  sea mayor de 7,2.

 12. Se puede considerar la suspensión de la perfusión de insulina cuando el pH > 7,3 y el bicarbonato >15, aunque es imprescindible administrar la primera dosis de insulina subcutánea 60 minutos antes de suspender la perfusión de insulina.

Si el paciente puede comer, se prescribe dieta con calorías ajustadas al peso y repartidas en 6 tomas, aporte de líquidos según el estado de hidratación y electrolitos, controles pre- y postprandiales de glucemia capilar e insulina pautada:

 - Si CAD en DM de inicio:

- Insulina 0.5-0.7 UI/kg/día fraccionada en tres dosis: Desayuno 25 % de insulina rápida s.c., comida 35 % de insulina rápida s.c. y cena 10 % de insulina rápida s.c. y 30 % de insulina NPH s.c.

Si CAD en DM conocido: dosis de insulina previa. Perfil glucémico.

 Si la tolerancia oral es inadecuada, es preferible mantener una perfusión de insulina regular endovenosa (1-4 UI/hora) junto con glucosado al 5% un ritmo aproximado de 100 ml/hora, ajustando la dosis de insulina para mantener una glucemia entre 100-200 mgr/dl, o lo que es equivalente, usar una perfusión G.I.P.: glucosado al 5% 500ml/6 horas con 10 mEq de KCl y 5 UI de insulina regular si la glucemia se mantiene  entre 100-150, con controles de glucemia capilar cada 6 horas aumentando 2-3 UI/6 horas de insulina regular unidades por cada fracción de 50 mgr/dl por encima de 150 mgr.

Bibliografía

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B. Diagnóstico y tratamiento del síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico.

 1. Concepto. Se define el síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (SHHNC) como un síndrome clínico-bioquímico caracterizado por el desarrollo insidioso de hiporglucemia grave (> 600 mg/dl), hiperosmolalidad plasmática (> 340 mOsm/L) sin cetosis significativa, deshidratación con insuficiencia renal prerrenal y disminución del nivel de conciencia y/o signos neurológicos. 

2. La clínica del SHHNC viene definida por sed intensa y poliuria, con progresiva deshidratación e hipotensión, alteración gradual del nivel de conciencia, posible focalidad neurológica reversible y coma.

Al igual que ocurría en la cetoacidosis diabética hay que intentar descubrir el factor precipitante, que puede ser alguno de los siguientes: infecciones hasta en el 60% de los casos, sobre todo neumonía - 40-60%- o ITU - 5-16%-,  enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral), abandono del tratamiento, pancreatitis, embolismo pulmonar, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, quemaduras, inadecuada ingesta de agua, fármacos (diuréticos tiazídicos, corticoides, difenilhidantoina, antagonistas del calcio y beta-bloqueantes) o procedimientos terapéuticos (diálisis o nutrición artificial). Típicamente, hasta en un 30% de los casos la diabetes mellitus no estaba diagnosticada. 

3. Los datos analíticos que encontramos en los pacientes con coma hiperosmolar son los siguientes: glucemia > 600 mg/dl, osmolalidad en plasma > 340 mOsm/L (calculándose la osmolalidad efectiva con la fórmula 2 x [Na][mEq/l] + glucosa [mgr/dl]/18.

4. Las medidas generales del tratamiento de estos pacientes son similares a las de la CAD, pero suele ser más frecuente la necesidad de catéter para determinar presión venosa central y sonda vesical.

Los controles analíticos son similares a los descritos en la cetoacidosis diabética.

 5. Para la rehidratación puede ser útil el calculo del déficit de agua libre mediante la siguiente fórmula:

 Litros a reponer = [(Na actual - Na deseado) x agua total] - agua total.

Siendo el agua total = 0,6 x peso corporal. 

Se recomienda tratamiento con suero salino (0,9 %) si la natremia es menor de 150 mEq/l, siguiendo la pauta descrita anteriormente en la CAD. Si la natremia es mayor de 150 mEq/l se realizará tratamiento con suero salino hipotónico (0,45 %) hasta que la natremia sea interior a 150, incorporándonos en ese momento a la pauta anterior. Se recomienda no administrar más del 10% del peso corporal en las primeras 24 horas.

Una vez que el nivel de glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl se comienza infusión de glucosado al 5 % a un ritmo de 100 ml/h restando este volumen al salino.

 6. En cuanto a la insulinoterapia se utilizará la pauta descrita en la CAD, aunque hay que tener en cuenta que la rehidratación por si misma  puede reducir la glucemia entre 20-80% en 12 horas, por lo que las dosis de insulina utilizadas pueden ser menores.

7. No es aconsejable iniciar tratamiento con suplementos de potasio hasta conocer sus cifras en suero. El déficit total de este ion puede ser aun mayor que en la CAD. Los suplementos de potasio se administraran en forma de cloruro potásico en función de sus niveles plasmáticos: si es > 5,5 mEq/l no administrar pero medir a la hora, entre 4,5-5,5 mEq/l  20 mEq/l, entre 3,5-4,5 mEq/l  30 mEq/l y < 3,5 mEq/l  40 mEq/l. 

8. En este grupo de pacientes está indicada la profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular según protocolo establecido.

 9. La transición al tratamiento definitivo se realiza de forma similar a la CAD, aunque en este caso, tras la recuperación, los pacientes son transferidos a insulina subcutánea, habitualmente 0.5 UI/kg de insulina NPH, 60% en desayuno y 40% en cena, manteniendo este tratamiento 2-3 meses hasta evaluar ambulatoriamente el tratamiento con hipoglucemiantes orales.

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