Definición: aumento del peso diario de las heces a más de 200 grs. Se considera diarrea aguda cuando dura menos de 7-14 días y crónica si dura más de 2-3 semanas.

A. Diarrea aguda.

1. Etiología. Las causas más frecuentes son: agentes infecciosos y fármacos o tóxicos.

Dentro de las de causa infecciosa, y clasificadas por el mecanismo patogénico tenemos:

- Producción de toxinas: Bacillus cereus, Aeromonas spp, E coli enterotoxígeno, etc. 

- Invasión de mucosa: rotavirus, Campylobacter spp, Shigella spp.

- Infección sistémica: Legionella, Psitacocis, síndrome del shock tóxico.

Fármacos: laxantes, antiácidos con magnesio, betabloqueantes, hipolipemiantes, hormonas tiroideas, IECAs, antibióticos, teofilina, etc.

2.  El objetivo inicial en la evaluación diagnóstica en todo enfermo con diarrea aguda es diferenciar entre aquellos procesos clínicamente severos o que concurren en enfermos con patología subyacente grave de aquellos otros de naturaleza benigna y autolimitada.

    En general no está indicada la realización de pruebas diagnósticas específicas debido a su escasa sensibilidad diagnóstica y elevado coste cuando se realizan de forma no dirigida y al carácter benigno.

3. Valoración clínica.

Criterios de gravedad:

- Presencia de síntomas o signos de deplección de volumen.

- Diarrea sanguinolenta.

- Temperatura > 39 ºC

- Signos de peritonismo o estado séptico.

Tiempo de duración

Epidemiología:

- Brote epidémico o no

- Uso de antibióticos u hospitalización reciente

- Comportamiento sexual

- Edad, etc.

Situación inmune del paciente. Pacientes con patología subyacente grave o inmunodeficiencia tiene una mayor susceptibilidad a presentar una diarrea aguda de origen infeccioso (p ej. infección por  Salmonella spp,  déficit de IgA y las infecciones por Giardia.)

4. Diagnóstico de laboratorio.

   Las decisiones diagnósticas se resumen en la Figura 1.
Las indicaciones para la sigmoidoscopia son:

Pacientes con signos o síntomas de proctitis

Diarrea sanguinolenta que no mejora en 10 días

Homosexuales

Se tomaran muestras para microbiología y para estudio anatomo-patológico. Ofrece datos acerca de la extensión del proceso que puede sugerir otros diagnósticos como enfermedad inflamatoria crónica o colitis isquémica.

Hasta el 20 % de los casos quedan sin diagnóstico.

5. Criterios de ingreso

Intolerancia para la ingesta oral de líquidos.

Signos de deshidratación clínica/biológica.

Pacientes con riesgo de sepsis, en diarreas invasivas:

Edad > 65 años.

Fiebre > 38,5ºC más leucocitosis/leucopenia con desviación izda.

Enfermedad de base: enf. linfoproliferativas, diabetes, cirrosis, insuficiencia renal crónica, infección por el VIH, etc.

6. Tratamiento.

El objetivo principal es el reemplazamiento de las pérdidas de agua y electrolitos.

Si es leve se realiza tratamiento con líquidos, electrolitos y glucosa (solución de la OMS: 1000 cc de agua, 20 gr. de glucosa, 3,5 gr. de cloruro sódico, 2,5 gr. de bicarbonato sódico y 1, 5 gr. de cloruro potásico).

Unicamente debe suspenderse temporalmente la ingesta de alimentos con lactosa porque en las DA infecciosas se produce un déficit transitorio de lactasa.

Los antibióticos están indicados en:

Afectación clínica severa, patología subyacente grave, ancianos.

Infección por Shigella, C difficile y V cholerae.

Parasitosis: giardiasis y amebiasis.

Portadores de prótesis (ortopédicas, vasculares o cardíacas).

Enterocolitis de transmisión sexual: gonococo, Chlamydia, sífilis, herpes simple.

Anemias hemolíticas.

Se puede iniciar tratamiento con Trimetoprim/sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12 h o Ciprofloxacino 500 mg/12 h durante una semana.

No es aconsejable el uso de agentes antidiarreicos (loperamida, codeína, difenoxilato) si se sospecha un proceso enteroinvasivo por el peligro de aumentar la capacidad invasiva o por la posibilidad de desarrollar un íleo paralítico o megacolon tóxico.

B. Diarrea crónica.

1. En la Tabla I se realiza una clasificación de las diarreas crónicas atendiendo al mecanismo patogénico.

2. Cualquier diarrea que persiste durante semanas o meses tanto si es constante como intermitente requiere estudio.

    Se ha de realizar una anamnesis y exploración física detallada que permita orientar el proceso en cuanto a su localización y mecanismo patogénico y hacer un uso racional de las pruebas diagnósticas.

3. En la anamnesis atenderá a:

     Forma de comienzo, duración y severidad de los síntomas

     Relación con la dieta

     Características macroscópicas de las heces

     Dolor

     Alteración del ritmo intestinal

    Valoración de fenómenos acompañantes: eritema nodoso, intolerancia al calor, etc.

4. El examen de las heces debe ir precedido por una recogida adecuada de las heces y debe constar de:

     Estudio de leucocitos en heces: se si ven indica proceso infamatorio, colitis asociada a antibióticos, tuberculosis intestinal, etc. Nunca se ven en procesos como colon irritable, abuso de laxantes, etc.

     Presencia  o no de sangre en heces

     Grasas en heces: cantidad superior a 6 gr./día indican esteatorrea.

     Alcalinización de las heces si se sospecha ingesta de laxantes.

5. Criterios que sugieren alteración orgánica (si hay tres criterios permiten alta especificidad -90 %- y poca sensibilidad):

     Diarrea de corta duración (< 3 meses).

     Deposiciones nocturnas predominantemente.

     Diarrea continua más que intermitente

     Diarrea de comienzo rápido

     Pérdida de peso > 5 Kg

     Peso diario de heces > 400 gr.

     Aumento de VSG o anemia o hipoalbuminemia.

6. En la Figura 2 se aporta el algoritmo diagnóstico inicial para las diarreas crónicas. En caso de descartarse los hechos allí referidos, se procederá a las pautas diagnósticas que se exponen en las Tablas II y III.

Bibliografía

1.- Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Current conceps: evaluation of patients with chronic diarrhea. N Engl J Med 1995; 332: 725-729.

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