Colonización séptica de las válvulas cardiacas, el endocardio mural o defectos septales, tanto por bacterias como por hongos. La infección de shunts arteriales, aneurismas o coartación de aorta se denomina endarteritis y produce un cuadro clínico similar.

Se trata de una enfermedad de capital importancia para el clínico ("infrecuente pero grave"). El diagnóstico o la sospecha diagnóstica es vital para el paciente. Debe sospecharse ante todo síndrome febril sin foco evidente o cuando hay soplos o fenómenos embólicos.

2. Clasificación.

En la Tabla 1 aportamos una clasificación atendiendo al tipo de válvula afectada (natural o artificial) y al paciente en el que aparece (usuario o no de drogas por vía parenteral).

3. Diagnóstico.

3.1. Clínica

Sospechar E.I. en presencia de un contexto clínico apropiado, fundamentalmente por la aparición de fiebre y la detección de un soplo orgánico en la auscultación cardíaca.

La mayoría de los pacientes con EI presentan fiebre. Puede no aparecer en ancianos, tratamiento antibiótico previo, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o caquexia.

Asimismo, en la mayoría puede auscultarse un soplo cardíaco, excepto si la válvula afecta es una válvula tricúspide o pulmonar (p. ej. EI en usuarios de drogas por vía parenteral).

El contexto clínico apropiado deriva de dos elementos clave en la patogenia de la endocarditis: existencia de una cardiopatía predisponente y producción de una bacteriemia. En la tabla 2 se detalla el riesgo de endocarditis atendiendo a la patología de base. En la tabla 3 se recoge el riesgo de bacteriemia tras diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

3.2. Pruebas complementarias básicas

Las dos pruebas complementarias básicas son los hemocultivos y la ecocardiografía.

3.2.1. Hemocultivos.

La prueba de laboratorio más útil para el diagnóstico. En condiciones de adecuada recogida son positivos en un 90-95% de las EI. Para obtener esta alta rentabilidad deben observarse varias condiciones, indicadas en la tabla 4.

3.2.2. Ecocardiografía

Técnica de imagen de elección. Muy específica (ya que permite la identificación de las vegetaciones con un bajo porcentaje de falsos positivos) pero con una sensibilidad limitada (ya que el límite de detección de vegetaciones es de 2 mm). Permite la identificación de complicaciones locales, sobre todo de localización aórtica.

La ecocardiografía por vía transesofágica tiene mayor sensibilidad que la realizada por vía transtorácica, tanto en lo que respecta a la detección de vegetaciones como para la detección de complicaciones locales. En la tabla 5 se detallan las indicaciones de la ecocardiografía en la EI sobre válvula nativa y protésica con niveles de evidencia I ó II.

 3.3. Criterios diagnósticos

El diagnóstico de EI se basa en la aplicación de varios criterios (clínicos, ecocardiográficos, microbiológicos e histológicos) que permiten una aproximación probabilística al problema (tabla 6).

4. Tratamiento y manejo.

La curación de la EI se basa fundamentalmente en la terapia antimicrobiana, precisando en ocasiones de la cirugía.

En la figura 1 se indica el manejo inicial de los pacientes con EI.

En la tabla 7 se indica el tratamiento específico de la EI según el germen aislado en el hemocultivo.

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se especifican en la Tabla 8.

En la figura 2 se propone una guía para el seguimiento de una EI (ver al final del protocolo).

5. Prevención.

Las indicaciones de la profilaxis de EI se centran en los pacientes que tengan factores de riesgo (tabla 2) y que vayan a ser sometidos a algún procedimiento diagnóstico o terapéutico de elevado riesgo (tabla 3). En los procedimientos de bajo riesgo sólo está indicada la profilaxis en los pacientes de muy elevado riesgo. El tipo de tratamiento profiláctico se recoge en la tabla 9.

Bibliografía

1.- Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-2948.

2.- Bonow RO, Carabello B, C de Leon A, et al. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998; 98: 1949-1984.

3.- Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recomendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1794-1801.

4.- Durack DT, Lukes AS, Brigth DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-209.

5.- Shanson DC. New guidelines for the antibiotic treatment of streptococcal, enterococcal and staphylococcal endocarditis. JAC 1998; 42: 292-296.

6.- Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, Leggett JH, Schiller NB. Diagnostic value of trans-esophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 391-397.

7.- Watanakunakorn C, Burkert T. Infective endocarditis at a large community teaching hospital, 1980-1990. A review of 210 episodes. Medicine (Baltimore) 1993; 72: 90-102.

8.- Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphilococci, and HACEK microorganisms: American Heart Association. JAMA 1995; 274: 1706-1713.