No obstante, situaciones de hiperreactividad bronquial pueden estar presentes en pacientes con EPOC; igualmente, en otras ocasiones, el asma bronquial intrínseca evolucionada con obstrucción permanente o las bronquiectasias de larga evolución con obstrucción al flujo aéreo pueden ser difíciles de diferenciar de la EPOC.

2. Clasificación y tratamiento del EPOC en fase estable

3. Criterios para la indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.

Indicación: EPOC con insuficiencia respiratoria crónica. La indicación no debe considerarse definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. La indicación debe replantearse si en cualquier momento de la evolución se mantiene PaO2 > 60 mm Hg, respirando aire ambiente.

Premisas para la indicación:

. tratamiento médico correcto y completo

. supresión del tabaquismo

. situación clínica estable

. actitud colaboradora del paciente

Parámetros que definen la indicación:

. PaO2 < 55 mmHg

. PaO2 entre 55-60 mmHg con evidencia de:

• Hipertensión arterial pulmonar.

• Cor pulmonale crónico

• insuficiencia cardíaca congestiva

• arritmias

• hematocrito > 55 %.

Tiempo de administración: el máximo posible, incluyendo períodos de sueño. Nunca inferior a 15 horas al día.

4. Exploraciones complementarias básicas en el área de urgencias.

Gasometría arterial: basal (respirando aire ambiente) o, si el paciente recibe OCD, se realizará después de como mínimo 20 minutos tras recibir O2 en mascarilla al 24 % o bien con gafas nasales a 1,5-2 L/min.

Rx de tórax: nos permitirá descubrir una posible causa de la descompensación (neumonía, neumotórax, derrame pleural) y a descartar complicaciones u otras patologías asociadas (ICC).

Hemograma completo: valorar la magnitud de la leucocitosis y correlacionarla con otros hallazgos (fiebre, condensación pulmonar) y descubrir poliglobulia (hipoxemia crónica).

Ionograma con función renal y glucemia: muchos pacientes toman diuréticos; el tratamiento con corticoides puede descompensar una DM; dosis altas de simpaticomiméticos pueden producir hipopotasemia.

ECG: detectar cardiopatía isquémica no conocida; trastornos del ritmo, valorar Cor pulmonale. Los beta-2 adrenérgicos y las teofilinas pueden desencadenar o agravar una arritmia.

Gram de esputo: en neumonía o infección respiratoria.

5. Tratamiento de las agudizaciones de la EPOC.

El tratamiento va dirigido a: corregir la hipoxemia, tratar la enfermedad de base y los factores desencadenantes.

Corrección de la hipoxemia. La finalidad es mantener la PaO2 en 50-60 mmHg (Sat O2 alrededor del 90 %). Se administrará en gafas nasales (GN) a un flujo de 1-3 L/min o bien con mascarilla tipo Venturi (VM) al 24-28 %. Es preferible en los momentos iniciales la VM frente a las GN ya que aporta un flujo de O2 más fiable.

La eficacia del suplemento de O2 se valorará entre 20-30 minutos con Gasometría arterial o pulsioximetría después de cada aumento de la FiO2.

Tratamiento de la enfermedad de base. Se realiza utilizando broncodilatadores, antiinflamatorios y posibilitando la movilización de las secreciones.

. Beta adrenérgicos. Son los de primera elección, inicialmente por vía inhalatoria si el estado del paciente permite una correcta administración del fármaco.

• Si el paciente no es un retenedor de CO2: salbutamol solución: 1,5 mL (7 mg) + 3,5 mL de SF en nebulizador a un flujo de O2 6-8 L/min. En la 1» hora se puede repetir cada 20 min. Posteriormente cada 4 h., pudiéndose disminuir las dosis iniciales a 0,5 mL.

• Si es un retenedor crónico de CO2, se administrarán las mismas dosis en nebulizador ultrasónico, ya que utiliza una FiO2 del 21%.

• En caso de que el estado del paciente no permita una correcta administración del tratamiento vía inhalatoria usaremos la vía parenteral: salbutamol subcutáneo (amp 1 mL = 0,5 mg), pautándose cada 4 h. La vía endovenosa se reservará en los casos graves y en unidades con control estrecho del paciente.

. Anticolinérgicos. Siempre asociados a beta adrenérgicos. La dosis recomendada en solución es de 500 mg., con las mismas pautas que los beta adrenérgicos. Las dosis con inhaladores tipo cartucho presurizado son de 4-8 inh (80-160 mg) en cámara expansora 5 min, después de los beta adrenérgicos.

. Corticoides. Se utilizarán en caso de agudizaciones graves, presencia de sibilancias, historia de hiperreactividad bronquial (HRB) o eosinofilia en sangre periférica. No hay unas pautas fijas, pero un ejemplo a seguir sería: dosis inicial de hidrocortisona 100-200 mg/iv y seguir con metilprednisolona 40-60 mg/iv/6-8 horas si hay sibilantes o HRB; 40 mg/iv/12-24 h si no están presentes. En el tratamiento inicial de la EPOC agudizada en área de urgencias no tiene sentido la utilización de corticoides vía inhalada.

. Teofilinas. Fármaco de 2» línea. Si el paciente no las tomaba previamente se ha de realizar una carga son una dosis inicial de 6 mg/Kg diluido en 200 mL de SG 5% a pasar en 30 minutos, la dosis de mantenimiento es de 0,6 mg/Kg/h diluido en SG, generalmente se administra a intervalos de 12 horas. Si el paciente ya tomaba teofilinas pasar directamente a la dosis de mantenimiento. Tener en cuenta la interacción farmacológica y efectos colaterales que pueden verse incrementados en caso de insuficiencia cardíaca o hepática (mitad de dosis). Realizar controles de teofilinemia.

. Movilización de las secreciones. Consiste básicamente en la hidratación ya sea oral o parenteral. Si hay gran dificultad para expectorar se pueden utilizar fluidificantes: mucofluid 1 cc + 5 cc SF, hay que tener en cuenta que pueden provocar una broncoconstricción. Maniobras de estimulación con percusión manual sobre la pared torácica ("clapping") pueden estar indicadas en caso de grandes hipersecretores (bronquiectasias), estando contraindicadas en presencia de broncoespasmo o HRB. No están indicados los expectorantes.

Tratamiento de los factores desencadenantes. Como pudiera ser una insuficiencia cardíaca, neumonía e incluso un neumotórax, hay que añadir el tratamiento específico para cada patología.

El uso de antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC los aplicaríamos en base a unos criterios: si hay incremento de la disnea y esputo en un EPOC severo/muy severo, presenta frecuentes exacerbaciones (> 4 /año) o es mayor de 65 años. En caso de un EPOC moderado se añadirán si además se acompaña de cambio en la coloración del esputo.

El antibiótico a utilizar debería cubrir los gérmenes más habituales en este tipo de agudizaciones: S pneumoniae, H influenzae y M catharralis. Las aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasas como amoxi-clavulánico son los de primera elección, cefalosporinas como la cefuroxima y cepodoxima; de los macrólidos cubren los tres gérmenes la claritromicina y la azitromicina.

6. Criterios de ingreso en UCI.

Es imprescindible comunicar a UCI la existencia de un paciente candidato a ingreso para que sea valorado de forma conjunta, teniendo indicación aquellos que presenten:

Disnea intensa que no responde al tratamiento inicial de urgencias.

Confusión, letargo y fatiga del músculo respiratorio (esta última caracterizada por un movimiento paradójico del diafragma).

Hipoxemia persistente o progresiva a pesar del O2 suplementario, o acidosis respiratoria intensa y/o progresiva.

Necesidad de ventilación mecánica ya sea mediante intubación endotraqueal o técnicas no invasivas.

7. Ventilación no invasiva (VNI).

La VNI puede representar una alternativa a la intubación en algunos pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda. La utilización de presión positiva descarga los músculos respiratorios y evita la obstrucción de la vía aérea superior. Para garantizar su éxito y seguridad se deben cumplir una serie de requisitos:

Preparación adecuada del personal sanitario para proporcionar la VNI.

Dotación de personal suficiente para poder llevar a cabo las técnicas, que requieren una estricta supervisión del paciente, cuidados en la cabecera de la cama y preparación para una intubación de urgencia, y finalmente

Características intrínsecas del paciente, como lucidez mental, tolerancia a los aparatos no invasivos (sin agitación), estabilidad hemodinámica, capacidad para controlar la vía aérea y eliminar secreciones, ausencia de secreciones copiosas.

Si no cumplen estas condiciones, la intubación y la ventilación con presión positiva siguen siendo el tratamiento de elección para la insuficiencia respiratoria aguda.

8. Criterios de alta de urgencias y de ingreso hospitalario.

Pacientes sin OCD que de entrada presentan PaO2 basal > 60 o aquellos con OCD que con mascarilla al 24 % tienen paO2 > 60. Si después de 6-8 horas de tratamiento han mejorado clínicamente, no presentaban acidosis respiratoria al ingreso y ha disminuido el broncoespasmo, pueden darse de alta. No es necesario practicar una gasometría pre-alta.

Pacientes que al ingreso presentan PaO2 < 60 (basal si no reciben OCD, o con mascarilla al 24 % si lo tienen). Si después de 6-8 horas de tratamiento han mejorado clínicamente y la gasometría de control (basal o al 24% si OCD) muestra PaO2 > 60 sin acidosis respiratoria puede darse de alta. Si PaO2 < 60 será preciso ingreso.

Cualquiera que sea la PaO2 de entrada siempre que el paciente continúe con disnea de reposo y tos intensa tras 6-8 horas de tratamiento será necesario ingreso.

Ingreso si, aunque la PaO2 esté alrededor de 60, existe una PaCO2 > 45 con acidosis respiratoria.

En los casos de Cor pulmonale de reciente diagnóstico, o en los crónicos descompensados (edemas +++) es preciso el ingreso.

También ingresarán lógicamente aquellos pacientes que presenten una complicación importante (p.ej. neumonía) independientemente de su estado gasométrico.

Finalmente, los pacientes que por su situación sociocultural, no nos garanticen un tratamiento adecuado de la agudización en su domicilio, deberán también permanecer ingresados.

Bibliografía

1. Celli Br, Snider GN, Heffner J, Ziment I, Make B, Olsen G et al. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120.

2. Ferguson GT, Cherniack RM. Mangement of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1993; 328: 1017-1022.

3. Montemayor T, Alfajeme I, Escudero C, Morera J, Sánchez L. Grupo de trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 1996; 32: 285-301.

4. Pearson MG, Aldersdale R, Allen SC, Apps MC, Barnes G, Bellamy D et al. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52:S5.

5. Sánchez L, Cornudella R, Estopé R, Molins L, Servera E. Normativa para la indicación y empleo de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD). Arch Bronconeumol 1998; 34:87-94.

6. Vidal R, Alvarez-Sala JL, Masa JF, Miravitlles M, Molina J, Rojas O, et al. EPOC, clasificación y estrategias. Conclusiones de un grupo de trabajo multidisciplinar. Pharma Consult Services SA. Edipharma 1997.