1. Diagnóstico
PASO 1: CRITERIOS DE SOSPECHA DE NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MECANICA
1º. Presencia de 2 ó 3 de los siguientes criterios mayores:
- Fiebre > 38ºC
- Secreciones purulentas
- Infiltrado pulmonar en Rx de Torax
2º.Presencia de 1 o mas de los siguientes criterios menores
- Leucocitosis >12 x 109/l
- Leucopenia < 4 x 109/l
- Presencia de formas inmaduras (>10%)
- Hipoxemia (PO2/FiO2 <250)
- Aumento de > 10% de FiO2, respecto a la previa
- Inestabilidad Hemodinámica
PASO 2: OBTENCIÓN DE MUESTRAS
- De manera inmediata tras el primer paso
- No administración de antibióticos antes de la obtención de muestras. No prolongar esta demora mas de 6 horas (entre la toma de muestras y la administración de antibióticos). Si se opta por técnica invasiva para la obtención de la muestra y esta se demora y el riesgo vitral es alto obtener como minimo un BAS e iniciar y tratamiento antibiótico
- Siempre solicitar Gram urgente y cultivo
- Remitir la muestra a Microbiologia en menos de una hora. Si no es posible guardar a 4 ºC.
- TÉCNICAS DE OBTENCIÓN DE MUESTRAS
- De manera general Broncoaspirado o CTT ciego para cultivo cuantitativo
- TÉCNICAS INVASIVAS (BRONCOSCOPICAS): INDICACIONES:
- Mala evolución a las 72 horas de inicio de tratamiento antibiótico
- Resistencia al tratamiento antibiótico inicial
- Inmunodeprimidos
- SDRA
- Pacientes muy graves (APACHE> 20-25)
*Infiltrados localizadosàCTP
*Infiltrados difusos/InmunodeprimidosàBAL
PASO 3º: CRITERIOS DEFINITIVOS DE NAVM
El patron de referencia que permite definir una NAVM con seguridad se basa el la combinación de criterios Histologicos y Microbiologicos:
-Acumulación de PMN en tejido pulmonar
-crecimiento de > 104 UFC microorganismos/gramo tejido pulmonar
CRITERIOS MINIMOS DE DIAGNOSTICO DEFINITIVO
- CRITERIO RADIOLÓGICO
Aparición de cavitación en Rx de Torax o TAC en una zona que previamente existia un infiltrado o condensación
- CRITERIOS MICROBIOLOGICOS
- Aislamiento BAS de mas de 106 UFC del ismo patógeno que el aislado en hemocultivos o cultivo de liquido pleural
- Aislamiento de uno o mas microorganismo patógenos en muestras procedentes de vias respiratorias inferiores con los siguientes puntos de corte:
-BAS > 106 UFC/ML
-CTP > 103 UFC/ML
-BAL > 104 UFC/ML
- Identificación de Legionella en cualquier muestra respiratoria o serologia de orina positiva
- Aislamiento de microorganismos patógenos en muestras procedentes de biopsias pulmonares o necropsias > 104 UFC/ GRAMO tejido pulmonar.
- CRITERIO TERAPÉUTICO
Respuesta favorable al tratamiento antibiótico que se administra por lo menos durante 7 dias
SIEMPRE VALORAR CONTEXTO CLINICO:
- Recuentos bajos sin condensaciónà ¿estadio precos?
- Antibioterapia previa o simultanea en el momento obtención muestras
- EPOC: recuentos bacterianos altos sin cambios inflamatorios
- Si BAL recoge < 10% liquido instiladoà muestra no representativa
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2. Tratamiento
CONSIDERACIONES GENERALES
- ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA DE AMPLIO ESPECTRO Y POSTERIOR OPTIMIZACION (DESCALAMIENTO) SEGÚN AISLAMIENTOS Y ANTIBIOGRAMA
- ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA BASADA SIEMPRE QUE SEA POSIBLE EN EL EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA (GRAM). NO DEMORA INICIO TTO ANTIBIÓTICO DE MAS DE 6 HORAS TRAS LA SOSPECHA DE NAVM
- ANTIBIOTICOS A DOSIS MÁXIMAS (ver tabla)
- SIEMPRE VALORACIÓN RESPUESTA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO A LAS 48-72 HORAS DE INICIADO.
- NAVM POR GERMENES MULTIRESISTENTES (Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter) TERAPIA COMBINADA. RESTO DE GERMENES MONOTERAPIA
- DURACION TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:
- OCHO DIAS DE MANERA GENERAL. PROLONGAR SI PERSISTENCIA SIGNOS CLINICOS INFECCIÓN (investigar motivo)
- GERMENES MULTIRESISTENTES: 12-14 DIAS
- NEUMONIA NECROTIZANTE O CAVITADA: 21 DIAS
- FACTORES A CONSIDERAR PARA LA ELECCIÓN DEL REGIMEN ANTIBIÓTICO:
- TIEMPO HOSPITALIZACION/VENTILACIÓN MECANICA HASTA INICIO NAVM (< O > 5 DIAS)
- ANTIBIOTERAPIA PREVIA
- FACTORES DE RIESGO: EPOC, ANTIBIÓTICOS 3 MESES PREVIOS, MALNUTRICIÓN, CORTICOIDES.
- EXAMEN DIRECTO MUESTRAS (GRAM)
- AGENTES ETIOLÓGICOS Y PATRONES DE RESISTENCIA DE LA UNIDAD
GRUPO 1:
INICIO PRECOZ (<5 DIAS)- NO ATBS PREVIOS- NO FACTORES DE RIESGO:
STREPTOCOCO PNEUMONIAE, ST AUREUS MS, H. INFLUENZAE
- CEFALOSPORINA 2ª GENERACION: CEFUROXIMA
- CEFALOSPORINA 3ª GENERACION NO ANTIPSEUDOMONA
CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA
- AMOXICILINA-CLAVULANICO
GRUPO 2:
A-INICIO PRECOZ-NO ATBS PREVIOS-SI FACTORES DE RIESGO (EPOC, ANTIBIÓTICOS 3 MESES PREVIOS, MALNUTRICIÓN, CORTICOIDES)
B-INICIO PRECOZ-ATBS PREVIOS-NO FACTORES DE RIESGO
C-INICIO TARDIO (>5 DIAS)-NO ATBS PREVIOS-NO FACTORES DE RIESGO
MEZCLA DE PATÓGENOS: GRUPO 1 Y BGN NO FERMENTADORESàPSEUDOMONA
- AMINOGLUCOSIDO
O
- QUINOLONA: CIPROFLOXACINO
O
- AZTREONAM
+
- CEFALOSPORINA 3ª GENERACIÓN ANTIPSEUDOMONA: CEFTACIDIMA
O
- CEFALOSPORINA DE 4ª GENERACIÓN: CEFEPIME
O
- CABAPENEM: IMIPENEM O MEROPENEM
O
- PIPERACILINA/TAZOBACTAM
GRUPO 3º
INICIO TARDIO-ANTIBIOTICOS PREVIOS
GRUPO 2º MAS LINEZOLID (SI MARSA ENDÉMICO)
DOSIS MÁXIMAS DE ANTIBIÓTICOS I.V.
- CEFUROXIMA: 1.5 GRAMOS / 8 HORAS
- CEFOTAXIMA: 2 GRAMOS / 6 HORAS
- CEFTRIAXONA: 2 GRAMOS / 12 HORAS
- AMOXICILINA-CLAVULANICO: 1 GRAMO / 6 HORAS
- CIPROFLOXACINO: 400 MGRS / 8 HORAS
- CEFTACIDIMA: 2 GRAMOS / 8 HORAS
- CEFEPIME: 2 GRAMOS / 12 HORAS
- AZTREONAM: 1-2 GRAMOS / 8 HORAS
- AMIKACINA: 15 MGRS /KILO / DIA (dosis unica)
- GENTAMICINA: 7 MGRS /KILO / DIA (dosis unica)
- IMIPENEN: 500 MGRS / 6 HORAS
- MEROPENEM: 1 GRAMO / 8 HORAS
- PIPERACILINA/TAZOBACTAM: 4GR/500MGR / 6 HORAS
- LINEZOLID
- CLOXACILINA: 2 GRAMOS / 6 HORAS
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