1. Introducción

La infección urinaria continua siendo la mas prevalente de las infecciones nosocomiales, aunque en las Unidades de Cuidados Intensivos ocupa el segundo lugar por detrás de las Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica (según datos ENVIN-UCI la tasa media nacional se situa entre 5,5 y 7,5 por cada 1000 dia de sondaje ).
Al igual que el resto de infecciones nosocomiales ocasionan una prolongación de las estancias hospitalarias (una media de 4 días), disconfort en el paciente así como un aumento de la morbimortalidad y por consiguiente un aumento de los costes sanitarios. Una disminución de la incidencia de estas infecciones seria un indicador de la calidad de los cuidados al paciente.
El sondaje vesical es el factor mas influyente para desarrollar una infección urinaria. Aproximadamente el 75% de la infecciones del tracto urinario (ITU) inciden en pacientes portadores de sonda vesical. A través de la aplicación de una serie de medidas medicas e higiénico-sanitarias es posible disminuir en aproximadamente un 30% las complicaciones infecciosas del cateterismo vesical.

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2. Patogenia

Los gérmenes que invaden el tracto urinario provienen de dos fuentes: una fuente endógena (flora uretral del paciente y flora intestinal que se encuentre en el perine) o bien de una fuente exógeno (por transmisión cruzada con otros pacientes o por microorganismos propios del personal sanitarios)

Existen diferentes vías de acceso de los microorganismos hacia la vejiga:

1. -Durante la inserción del catéter se arrastran hacia el interior los microorganismos del extremo distal de la uretra
2. -una vez colocada la sonda vesical los microorganismos pueden acceder a la vejiga por dos mecanismos:
   1. Vía extraluminal o perisonda: es la via mas frecuente. Una vez colocado la sonda la capa de moco periuretral que se encuentra en el espacio entre la superficie externa de la uretra y la sonda, permitiría que los gérmenes pudieran ascender mediante un movimiento retrogrado
   2. Vía endoluminal: las bacterias alcanzarían la vejiga por la luz interna de la sonda, jugando aquí un papel muy importante en su prevención el sistema de drenaje cerrado. Los puntos que mas frecuentemente se contaminan son la conexión entre la sonda y el tubo recolector y la válvula de drenaje de la bolsa del circuito cerrado

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3. Factores de riesgo.

Conocer los factores que pueden elevar el riesgo de aparición de ITU nos permitiría desarrollar políticas de intervención para reducirlos, incidiendo especialmente en aquellas que se pueden modificar o evitar, ya que existen algunos que son inevitables.

1. Factores de Riesgo Intrínseco: son aquellos que están ligados al paciente y que van a ser difícilmente modificables:
   -edad avanzada: mayor frecuencia ITU a más edad
   -sexo femenino: ITU mas frecuentes en la mujer
   -colonización del meato uretral
   -Enfermedad de base: fracaso renal, diabetes mellitus, inmunosupresión
   -Historia de ITU previas
   
   
2. Factores Riesgo Extrínsecos: son potencialmente prevenibles
   -Tratamiento Antibiótico: puede alterar la flora
   -Sondaje Vesical: es el factor mas determinante en la aparición de ITU, siendo los principales condicionantes su criterio de indicación, su duración (el riesgo de bacteriuria aumenta entre un 3-6% por cada dia de cateterización, lo que supone que el 50% de los pacientes portadores de sonda vesical durante mas de 7 días contraiga una infección), el sistema de drenaje (mayor riesgo con los sistemas abiertos) y las técnicas de inserción y cuidados de la sonda vesical.

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4. Medidas de prevención de la infección urinaria.

No hay que olvidar que el lavado de manos es el método mas importante aceptado universalmente para el control de cualquier tipo de infección. Se procederá al lavado de manos antes y después de cualquier manipulación de la sonda vesical

1-INDICACION

Las medidas de prevención dirigidas a la correcta indicación del cateterismo vesical son el mejor camino para reducir la incidencia de infecciones urinarias asociadas a sondaje vesical
La decisión del uso de la sonda vesical debe de ser tomada con el conocimiento de que es un riesgo de infecciones serias. Se colocará sonda vesical a aquellos pacientes en que su uso sea estrictamente necesario. Se valorará el empleo de métodos alternativos como los colectores externos y el sondaje vesical intermitente. La decisión de sondar a un paciente se llevara a cabo por el personal de enfermería, salvo indicación puntual expresa por el facultativo.

INDICACIONES DE SONDAJE VESICAL

1. Obstrucción del tracto urinario
2. Disfunción vesical que puede provocar retención urinaria
3. Apoyo a determinadas cirugías (permitir cicatrización vías urinarias tras cirugía)
4. Correcto control de líquidos en pacientes críticos (pacientes con shock u oligoanuria o si requieren diuresis forzada (evaluación estado hemodinamico en resucitación objetivos)

CONTRAINDICACIONES SONDAJE VESICAL

1. Incontinencia urinaria: utilización prioritaria de reeducación vesical, colectores.
2. Prostatitis aguda
3. Lesiones uretrales
4. Traumatismos uretrales

2-COLOCACION SONDA VESICAL

1. Se llevará a cabo por personal debidamente formado.
2. Elección adecuada de la sonda vesical:
   1. Sonda de menor calibre posible
      -hombres: 16-18
      -mujeres: 14-16
   2. Sonda de silicona.
3. Lavado previo a la inserción, de la región genital y perine con agua y jabón y aplicación de Betadine  en el meato uretral
4. Técnica de inserción aséptica
1. Material: guantes estériles, paños estériles, lubricante hidrosoluble (un solo uso), jeringa 20 cc, suero fisiológico estéril,  bolsa colectora (sistema de drenaje cerrado, no se separará la sonda de tubo de drenaje), gasas, mascarilla
2. Colocación de mascarilla, lavado quirúrgico de manos y colocación de guantes estériles (no necesario bata ni gorro)
3. Proceder a colocación sonda vesical siguiendo la técnica básica según sexo

3-MANTENIMIENTO

1. Fijación sonda vesical al muslo (cara interna) del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones
2. Asegurar flujo  de orina descendente y continuo: mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga, colocar tubo colector por debajo hueco poplíteo del paciente (vigilar la posible aparición de ulcera por presión iatrogénica), eliminar acodaduras de la sonda y el tubo colector. Al sentar al paciente colocar sistema colector en la barandilla de la cama (borde inferior) y bajar esta el máximo posible.Al movilizar al paciente con grúa no se colocara la bolsa colectora encima del abdomen, se mantendra siempre por debajo de la vejiga del paciente. En caso de traslado intrahospitalario (realización exploraciones complementarias) durante el traslado la sonda y el sistema colector se mantendrán en su sitio correspondiente /gancho existente debajo de la cama), solamente se procederá al pinzado del sistema colector y colocación de la bolsa colectora entre las piernas del paciente una vez que se va a proceder a realizar la exploración oportuna (el pinzamiento se mantendrá el menor tiempo posible, se evitaran pinzamientos de mas de 2 horas).
3. No separar la conexión de la sonda vesical con el tubo colector salvo causa de fuerza mayor, en caso de hacerlo se hara de forma esteril (lavado de manos y guantes esteriles) y previa desinfección de la conexión con Betadine
4. Lavado diario de región genital y perine con agua y jabón. No aplicación antisépticos en el meato uretral salvo en el momento de la colocación.
5. No movilizar la sonda vesical de dentro afuera y viceversa, si fuera necesario debe hacerse en sentido rotatorio.
6. Obtención de muestras de orina: se restringirá los más posible la indicación de gluco-cetos por parte del facultativo. Para la obtención de muestras se pinzará el sistema colector en su parte más proximal. Previo lavado de manos y colocación de guantes se procederá a limpieza de la zona de punción del sistema colector con antiséptico, procediéndose a obtención de la muestra por punción-aspiración (se utilizara la aguja de menor calibre posible). No se invertirá nunca flujo urinario descendente.
7. No se cambiara la sonda mientras que el paciente este ingresado y la sonda funcione correctamente.
8. Evitar lo máximo posible los lavados de la sonda vesical, como norma general están contraindicados, a menos que exista indicación especifica para su realización. Si hay obstrucción de la sonda se procederá al cambio de esta antes que realizar lavados de la misma. En casos de sangrado (tras cirugía vesical o prostática o hematuria franca de otro origen con formación de coágulos) se realizara lavado continuo cerrado
9. En caso de ITU documentada se procederá inicio de tratamiento antibiótico correspondiente y cambio de sonda vesical. Se tomara urocultivo de control a los 7 días.

4-RETIRADA SONDA VESICAL
Una vez que la sonda esta colocada deberá de reconsiderarse la retirada precoz y oportuna de esta, una vez que la indicación que motivo su uso ha finalizado. La decisión de retirada de la sonda vesical será tomada por el personal de enfermería responsable del enfermo, comunicandoselo al facultativo correspondiente.
No se realizará pinzamiento intermitente previo a su retirada para entrenamiento ya que se ha mostrado ineficaz y aumenta el riesgo de infección (se tendra en cuenta el que se pueda producir un globo vesical posteriormente)

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5. Anexos

1-LAVADO SONDA VESICAL

1. lavado manos antes inicio procedimiento
2. colocar paños estériles colocando sobre ellos el material a utilizar
3. colocarse guantes estériles
4. limpiar la conexión de la sonda y el tubo colector con antiséptico (Betadine)
5. Cargar jeringa estéril de 50 cc (cono ancho) con solución salina estéril
6. desconectar sonda del tubo colector e introducir la solución salina
7. retirar jeringa y dejar fluir por gravedad
8. sino fluye aspirar con la jeringa
9. repetir la operación hasta que la sonda quede permeable (si fuera preciso se utilizara una jeringa esteril en cada lavado)

2-LAVADO VESICAL CONTINUO (indicación por Urologia)

El lavado vesical continuo tiene por objeto mantener la permeabilidad de la sonda uretral en pacientes que tienen hematuria, bien por haber sido sometidos a intervenciones quirúrgicas o por patología  genitourinaria que la produzcan

1. Bolsa de suero estéril (3000 0 5000 cc)
2. Equipo de irrigación para conectar suero a la sonda (sistema de perfusión y bomba de perfusión)
3. Lavado previo de manos
4. Uso de guantes estériles
5. Purgar equipo de infusión
6. pincelar la conexión de la sonda vesical con Betadine y conectar equipo a la vía de entrada dejándolo fluir por gravedad
7. medir diuresis mediante control de entradas y salidas de suero
8. Precauciones:
1. Si el paciente se queja de dolor descartar obstrucción de la sonda, en este caso se puede producir una grave distensión de la vejiga que incluso puede llevar a la rotura de la pared de la misma. Proceder al lavado de la misma hasta que quede permeable
2. Vigilar que no se produzca aumento de tamaño de los genitales externos y/o abdomen, lo que significaria la diseminación del suero por el tejido celular subcutaneo   

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