1. Justificación de la elaboración del protocolo

La elaboración de un protocolo de actuaciones  para el cuidado de los catéteres intravasculares (CIV)  en la Unidad de cuidados intensivos viene justificada por:

• La  alta incidencia de  infecciones presumiblemente relacionadas con CIV  en los pacientes ingresados en la Unidad.
• El hecho de que  todos los pacientes  son portadores, como mínimo, de un CIV durante su estancia en UCI, siendo muy frecuente  que porten más.
• La inexistencia   hasta el momento de un protocolo  en funcionamiento.
• La certeza de que  los factores de riesgo de  la infección relacionada con catéter (IRC) pueden controlarse cumpliendo las normas que propone el protocolo.

Los estudios consultados por el Equipo que elabora este Protocolo indican que la IRC es una patología que  aumenta la estancia  media de los pacientes en los hospitales: 12 o 14 días, según Dixon.

Además sabemos que esta patología, asociada a las que ya padece el paciente, deviene en estados de gravedad e incluso  puede desembocar en la muerte en un alto porcentaje de pacientes: 6 a 10% según Stein.

Por tanto podemos asegurar que este hecho disminuye la calidad asistencial  prestada en el Hospital, y más concretamente la que depende del personal de Enfermería, que es el responsable más inmediato de la inserción, cuidados y mantenimiento de los CIV.

Este último motivo es el que impulsó al Equipo de Enfermería de la UCI del Hospital General de Albacete a  estudiar los trabajos publicados sobre el tema, a poner en orden una serie de normas que ya se practican como Rutinas de Trabajo en la Unidad, y a añadir otras, así como a comenzar un registro  de la incidencia de IRC,   y el efecto de la instauración del Protocolo en la misma.  

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2. Justificación de las medidas de asepsia

El conocimiento del origen de la contaminación de los CIV, y de qué factores de riesgo condicionan esta contaminación, nos lleva a pensar que muchos de ellos son controlables con una praxis correcta por parte del personal sanitario y que una protocolización de los cuidados que precisa un paciente portador de catéteres, especialmente de aquellos que presentan riesgos asociados por su patología, su edad, etc.; así como, la vigilancia de signos de infección y el seguimiento microbiológico de las infecciones, reducirá la incidencia de esta patología en la Unidad de cuidados intensivos de este Hospital.

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2.1. Etiología de la infección relacionad con catéter

La contaminación de un CIV y la proliferación de los microorganismos en la luz del mismo, o fuera de ella, pueden dar lugar a  una infección en el torrente sanguíneo, que puede ir desde una infección localizada en el vaso que ocupa el catéter hasta la sepsis por diseminación de la infección a nivel sistémico.

Los microorganismos accederán al catéter  por vía intraluminal o extraluminal

CONTAMINACIÓN INTRALUMINAL

Se produce por  dos razones :

1. Infusión de productos contaminados durante su fabricación o al manipularlos en el hospital.
2. Contaminación de las conexiones del CIV con los sistemas de infusión y de estos entre sí, así como de las   llaves de tres pasos.

CONTAMINACIÓN EXTRALUMINAL

1. Puede originarse en la piel:
   • si no se toman las medidas de higiene y asepsia  antes de la inserción del catéter, lo que provocaría introducción de microoorganismos y contaminación del CIV en el momento de su introducción en la vía.
   • cuando los microorganismos presentes en la piel que circunda el orificio   por el que se halla  insertado el catéter penetran hacia  la punta por la superficie externa del mismo.
              
                                                  
2. Puede producirse por vía hematógena, al contaminarse el catéter con    microorganismos  procedentes de infecciones en otros puntos del organismo.
   

Tanto la contaminación intra como extraluminal están condicionadas por una serie de factores de riesgo, algunos  asociados al catéter y su manipulación, y otros asociados al paciente.

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2.2. Factores de riesgo asociados al catéter y a su manipulación

• Técnica defectuosa en la inserción.
• Defectuoso lavado de manos antes de la inserción  y manipulaciones del catéter, contaminándose éste con los microorganismos presentes en la piel  del personal sanitario.
• Inadecuado uso del material y  ropa  estéril durante la inserción  y manipulaciones del catéter, que puede dar lugar a la contaminación del CIV con gérmenes presentes en el pelo, el calzado, la ropa, y las mucosas del personal sanitario, directamente o por circulación de estas en el aire.
• Número de días de cateterización, favoreciendo el tiempo la repetición  de manipulaciones y la proliferación de colonias.
• Uso de nutrición parenteral (NTP) y de perfusiones ricas en  lípidos  ( p.e. Dipriván ®), que sirven como caldo de cultivo idóneo de gérmenes.
• Número de  luces del CIV, ya que a mayor nº, más puertas de entrada, más conexiones.
• Acumulación de humedad alrededor del orificio de inserción, con maceración de tejidos  y creación de nuevos caldos de cultivo  favorecedores de proliferación de colonias.
• Excesiva manipulación del equipo de infusión, multiplicando las posibilidades de contaminarlo.
• Mala utilización de los equipos de infusión, falta de cuidado de que no queden restos de sangre en llaves y sistemas, favoreciendo la proliferación de gérmenes en esas acumulaciones de materia orgánica.
• Lugar de inserción del catéter: se he comprobado que se  infectan más las vías centrales femorales (1) y las yugulares (2) que las subclavias (3), y las vías arteriales femorales (1) y las pedias (2) más que las radiales(3).
• Rasurado de la piel antes de la inserción del catéter, produciendo microabrasiones que favorecen la proliferación de gérmenes.
• Utilización de antisépticos poco eficaces, habiéndose comprobado  que la clorhexidina y la povidona yodada son los más  desinfectantes.
  
  

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2.3. Factores de riesgo asociados al paciente

• Edades extremas: neonatos, por inmadurez de su sistema inmunológico, y ancianos por deterioro del mismo.
• Patologías en las que se han descrito mayores probabilidades de infección: diabetes, leucemias, etc.
• Politraumatizados y quemados.
• Pacientes sometidos a cirugía mayor.
• Malnutridos.
• Inmunodeprimidos  y sometidos a quimioterapia.

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2.4. Manifestaciones clínicas de la IRC

LOCALES     

• Inflamación del punto de inserción, con enrojecimiento de la piel, dolor, hinchazón,  y/o calor alrededor del punto de inserción.
• Flebitis, con todos los síntomas anteriores y enrojecimiento e induración del trayecto de la vena.
• Tromboflebitis, con dolor y edema del miembre afectado.
• Tromboflebitis supurada,  cuando al trombo se adhieren gérmenes, dandose los síntomas de la flebitis y la tromboflebitis.

GENERALES

• Bacteriemia, manifestándose con fiebre mantenida o en picos (en España el  20% de las bacteriemias nosocomiales conocidas son por catéter, según Capdevila y Gatell).
• Shock séptico, con hipotensión y resto de manifestaciones  del mismo (se produce en  el 10-20% de las IRC, según Dixon)
• Endocarditis, cuando los microorganismos colonizan las válvulas del corazón (se produce en el 0,8 % de las IRC según  Dixon y Goldmann), producida por una colonización e infección de las válvulas cardiacas por los mismos microorganismos. Se puede manifestar, según distintos grados de gravedad, por fiebre, bacteriemia, sepsis, shock séptico, e incluso por aparición de abscesos en distintas localizaciones, por embolismos sépticos.

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2.5. Gérmenes responsables de la IRC

• Staphilococos epidermidis, causa del 50% de las IRC, perteneciente al grupo Stafilococo coagulasa negativo, presente en la piel de todas las personas.
• Estreptococo.
• Cándidas, colonizadores frecuentes de catéteres por donde se administran soluciones ricas en lípidos (NPT, Diprivan ®).

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PROTOCOLO DE PREVENCION DE INFECCION POR CATETER EN UCI

3.1. Elección del catéter

• Valorar siempre la necesidad de poner un catéter.
• Valorar diariamente la necesidad  de utilización de un catéter colocado, retirándolo lo antes posible, ya que el riesgo de infección  aumenta progresivamente a partir del tercer y cuarto día de cateterización.
• Colocar siempre el catéter con el menor nº de luces necesarias.
• Retirar lo antes posible todo catéter colocado en situación de urgencia.
• Para canalización de vías venosas, considerar, por orden de preferencia, según el riesgo de infección:
  1. catéter periférico
  2. catéter venoso central por vía periférica
  3. catéter  venoso central por vía central.

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3.2. Elección del lugar de inserción

• Catéteres periféricos y centrales colocados por vía periférica: cualquier vía disponible en las extremidades superiores, procurando evitar en lo posible las zonas de flexión.
  Por comodidad del paciente intentar canalizar la vía en el brazo que no utilice.
• Catéteres venosos centrales y Swan-Ganz: por orden de menor a mayor riesgo de infección
1. subclavia
2. yugular
3. femoral
• Catéteres arteriales: por orden de menor a mayor riesgo de infección
  1. radial
  2. pedia
  3. femoral

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3.3. Limpieza y desinfección del punto de inserción

• Antes de insertar un catéter, la zona de punción debe estar limpia.
• La limpieza del punto de inserción se realizará tras cortar el vello sobrante (Sin rasurar).
• Se lavará la piel con agua y jabón en una zona suficientemente amplia y se secará después, procediendo a continuación a la desinfección con antiséptico.
• Desinfectar con povidona yodada o clorhexidina  impregnada en gasa estéril, realizando círculos hacia el exterior desde el punto de la piel sobre el que se va a hacer la punción y dejar secar 2 minutos.

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3.4. Asepsia del personal

• El  lavado de las manos del personal, aunque se vayan a usar guantes, sigue siendo la principal medida de asepsia  para evitar las infecciones nosocomiales.
  
  Se realizará lavado de manos higiénico, con agua y jabón, antes de realizar cualquier técnica en la que manipulemos el catéter, el sistema de infusión o las perfusiones, así como antes de canalizar una vía venosa periférica.
  
  Además será obligatorio el lavado quirúrgico de manos antes de: canalizar una arteria, canalizar una vía venosa central por vía central o periférica, colocación de catéter de Swan-Ganz.
  
  El lavado quirúrgico de manos se realiza con esponja-cepillo estéril de clorexidina jabonosa, desde la punta de los dedos, incluyendo cepillado de uñas, hasta ambos codos, manteniendo las manos más elevadas que los codos para favorecer que el agua escurra hacia abajo, insistiendo entre los dedos y realizando un recorrido  sin vuelta, desde la parte distal del miembro hasta los codos. Esta operación debe durar 5 minutos.
  
  El aclarado se realizará manteniendo la posición de los brazos, sin tocar grifo, ni lavabo, dejando siempre escurrir el agua desde la punta de los dedos hasta los codos.
  
  El lavado quirúrgico incluye el secado  con paño estéril doblado, no tocando nunca directamente con las manos la  parte del paño que seca los codos.
  
  
• Utilizaremos guantes estériles para  canalizar todos los tipos de vías, para manipular las conexiones del sistema y para retirar catéteres que vayan a ser cultivados.
  
  Es especialmente importante mantener la técnica estéril durante el cambio de sistema y bolsa de NPT, teniendo especial cuidado de manipular la conexión al catéter con guantes estériles, nunca con los mismos que se utilizaron para haber  programado y manipulado la bomba de perfusión.
  
  
• La utilización de gorro es obligatoria  para canalización de todas las vías, excepto las vías venosas periféricas.
  
  
• La mascarilla  se utilizará siempre que se vaya a canalizar una vía central, por  vía central y periférica, un Swan-Ganz, o una arteria. La utilizará  tanto la persona que canaliza la vía como los que deban permanecer en el box para ayudar.
  
  También debe usarse mascarilla durante el cambio diario de NPT.
  
  
• La bata estéril se usará para la canalización de cualquier vía venosa central y de vías  arteriales.
  
  
• Utilización de paños estériles: seremos generosos a la hora de hacer un campo estéril. Cuanto mayor sea el campo, más asépticas resultarán las manipulaciones.
  
  Se usarán para canalización de todas las vías centrales, arterias y Swan-Ganz.
  También para mantener cubiertas las conexiones y llaves de tres pasos de los sistemas.
  Podemos sustituir los paños por compresas estériles para cubrir conexiones y llaves de tres pasos, porque éstas pesan menos y pueden resultar más cómodas.

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3.5. Cuidado y mantenimiento del catéter

E.1 - FIJACIÓN

• El catéter debe  quedar lo más fijo posible para evitar entradas y salidas a través del punto de inserción.
• Se fijarán con  sedas de dos ceros los catéteres venosos centrales y los catéteres arteriales.
• Se fijarán con esparadrapo   (corbata) los catéteres venosos periféricos.

E.2 - APÓSITO

• Se emplearán, para cubrir  el punto de inserción, apósitos de gasa, que evitan la acumulación de humedad  sobre éste, intentando que sean lo más pequeños posible para poder visualizar cualquier signo de infección.
• Intentaremos que el esparadrapo no caiga nunca sobre el punto de inserción, ya que favorece la fijación de gérmenes y la humedad.
• Se cambiarán cada 48 horas  como mínimo, y siempre que estén húmedos o sucios.

E.3 - PUNTO DE INSERCIÓN

• Hay que revisarlo prestando atención a la presencia de signos inflamatorios, dolor, flebitis, pus, avisando inmediatamente al médico. La presencia de pus en el punto de inserción es indicación de retirada inmediata del catéter.
• Siempre que se cambie el apósito se desinfectará  el punto de inserción con povidona yodada.
• Toda manipulación del punto de inserción, se hará previo lavado de manos y con guantes.

E.4 - EQUIPOS DE INFUSIÓN

• Toda manipulación del equipo de infusión se hará previo lavado de manos y con guantes.
• Se limitarán las manipulaciones todo lo posible.
• Se limitarán las extracciones de sangre de vías centrales, ya que aumenta la posibilidad de restos de sangre en las llaves y por tanto las de infección.
• Se limitará en lo posible el nº de llaves de tres pasos.
• Las llaves de tres pasos deben ser manipuladas previo lavado de manos y con guantes estériles y deben permanecer tapadas con paño o compresa estéril.
• Tanto los sistemas de infusión como  las llaves, se cambiarán siempre que estén  sucios, y, como mínimo lunes y viernes.
• Todos los sistemas que estén conectados se cambiarán al tiempo, no poniendo en contacto nunca un sistema nuevo con uno viejo.
• Los sistemas de infusión  de NPT y de perfusiones con alto contenido lipídico (Dipriván ®), se cambiarán cada 24horas, cada día a las 17 horas.
• Se intentará poner la NPT en bomba Ivac 560 ®, que hemos comprobado que no se retrasa.
• Las conexiones a la luz del catéter del sistema de NPT se protegerán con gasas impregnadas  en povidona yodada o conexión  Segur Lock ®.
• Los tapones de las llaves de tres pasos deben estar  siempre puestos y cerrados.
  Se manipularán lo mínimo, y se dejarán, siempre que se desconecten, sobre paño, gasa, o envoltorio estéril, o conectados a aguja estéril.
  Tras conectar perfusiones cortas a llave de tres pasos, el tapón se tira, para poner, al finalizar, otro estéril.
  Para estas perfusiones, se intentará aprovechar el mismo sistema pasando  medicaciones  compatibles, una tras otra, evitando así desconexiones múltiples.
• Los cambios de transductores de presión de arterias y Swan-Ganz se harán los jueves.
• Cuidar siempre de manipular las conexiones  con los guantes limpios, antes de manipular  las bombas, de rotular, etc.

E.5 - REGISTROS Y SEÑALIZACIONES

• Se anotarán en la hoja de registro de cuidados de enfermería  los cambios de vías, los cambios de sistema, la toma de cultivos de sangre y  de punta de catéter y  aquellos que den resultado positivos.
• Se anotarán en todas las botellas de suero la hora de comienzo y  la medicación que contiene.
• Las botellas que duren más de 24 horas se cambiarán cada día, para lo que será necesario  anotar cuando se preparó. Esto es porque muchas drogas no continúan activas tras 24 horas de dilución.
• Al comenzar la gráfica cada mañana se anotará la cantidad que queda en cada suero que no se administre con bomba, a la manera en que anotamos la nutrición enteral que queda en la bolsa.
• Debemos tener en cuenta que es conveniente registrar todos los datos posibles. Un registro adecuado será la principal herramienta para poder controlar la correcta administración de drogas y sueroterapia al paciente.

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3.6. Retirada del catéter

Retiraremos un catéter en cuanto deje de ser necesario, o si, a pesar de las medidas de asepsia, se ha infectado.

• Todo catéter retirado debe ser cultivado.
• Se retirará tras valorar signos locales y sistémicos.
• La retirada se hará previo lavado de manos y con guantes estériles.
• Se tomará para cultivo el segmento distal del catéter (4 cms.), previa desinfección del punto de inserción con povidona yodada o clorhexidina.
• Se utilizarán,  para la retirada de puntos que sujetan el catéter y para cortar el segmento distal de catéter, distintas hojas de bisturí.
• Si se trata de catéter de Swan-Ganz, además se enviará para cultivo 5 cm del segmento intradérmico (Esto será realizado por el médico responsable del enfermo).
  Se tomarán 3 hemocultivos periféricos.  

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Anexo 1. Extracciones de sangre

• Siempre que se va a realizar una extracción de sangre, se desinfectará la zona de punción con Betadine ®, dejando que éste se seque, para que haga efecto sobre los gérmenes de la piel.
• Para la extracción de sangre destinada a determinar valores bioquímicos, hematológicos o farmacológicos, se utilizará técnica aséptica, con guantes, previo  lavado higiénico de manos.

HEMOCULTIVOS

• En el caso de extracción de hemocultivos  la técnica será completamente estéril, con  lavado higiénico de manos previo, guantes estériles, uno o dos paños estériles y ayuda de un auxiliar de enfermería.

EXTRACCIONES DE SANGRE DE UN CATÉTER

• Las extracciones de vías canalizadas con catéter, deben evitarse en lo posible. Se hará tras desechar sangre en cantidad dependiente de qué vía se trate:
  • 5cc si es periférica
  • 10cc si es central
  • 2cc si es arteria radial
  • 10cc si es arteria femoral
• Estas extracciones se harán con guantes, igual que cuando se manipula cualquier  conexión de un sistema, y cuidando de limpiar bien la llave  de tres pasos  de restos de sangre, lavando con suero fisiológico estéril por dentro.
• Las jeringas utilizadas para extraer sangre de catéteres deben ser abiertas en ese momento, evitando que la parte que conecta con la llave de tres pasos toque nada que no sea  estéril.
• Durante la extracción, el tapón de la llave se dejará conectado a aguja estéril, o sobre paño, gasa, o envoltorio estéril.
• Se tendrá en cuenta  qué perfusión está pasando por esa vía, y si puede alterar el resultado analítico, recordando que esto puede ocurrir aunque se deseche sangre.
• Habrá que tener especial cuidado con las determinaciones de coagulación, que se alteran por perfusión de heparina, fibrinolíticos, y si la vía por la que se extraen es un catéter  preparado de fábrica con impregnación de heparina, (comprobar antes).

EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL

• La extracción de gases se hará por punción cuando no haya arteria canalizada.
• Si se extrae la muestra de sangre arterial por punción, después se presionará durante, al menos, dos minutos, con especial cuidado en pacientes anticoagulados, o con alteraciones patológicas de la coagulación.
• La manipulación de la llave de 3 pasos durante la extracción de gases arteriales a través de un catéter arterial, será igual que la de las vías centrales: guantes estériles, máxima asepsia durante la realización de la técnica,  y especial cuidado en dejar limpia la llave.
• La muestra de gases debe purgarse inmediatamente de aire, y taparse con tapón, ya que los gases sanguíneos se alteran rápidamente en contacto con el aire. Así mismo se mandarán a Laboratorio lo antes posible.

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Anexo 2. Medicación que se pasa con bomba en UCI

• Nitroglicerina  (Solinitrina ®)
• Heparina
• Midazolam (Dormicum ®)
• Morfina
• Noradrenalina
• Amiodarona (Trangorex ®)
• Lidocaína (Lincaína ®)
• Dopamina
• Dobutamina (Dobutrex ®)
• Propofol (Dipriván ®)
• Furosemida (Seguril ®)
• rt-PA  (Actylise ®)
• Anfotericina B (Fungizona ®)
• Adrenalina
• Nitroprusiato
• Labetalol (Trandate ®)
• Propafenona (Rytmonorm ®)
• Estreptoquinasa (Estreptase ®)
• Nutrición parenteral
• Insulina
• Hemodialfiltración:
  • Reposición volumen horaria
  • Tratamiento con dializador horario
• Fluidoterapia con alta concentración de electrolitos que requieren su lenta administración

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Anexo 3. Diluciones estándar de las drogas más frecuentes en UCI

AMIODARONA

• Viene en ampollas de 150mg. Nombre comercial Trangorex ®.
• Se administran dos ampollas en bolo, 300 mg.
• A continuación una perfusión de 300 mg en 250 cc de suero gluc 5% para  8 horas.
• A continuación una perfusión de 600 mg  en 500 cc de gluc. 5% para 24 horas.

DOBUTAMINA

• Viene en viales de  250 mg. Nombre comercial Dobutrex ®.
• Perfusión de 500 mg en 250 cc de gluc. 5%  a ritmo variable según criterio médico.

DOPAMINA

• Viene en ampollas  de 200 mg.
• Dilución de  400 mg. en 250 cc de gluc. 5% a ritmo variable según criterio médico.

HEPARINA

• Viene en viales de 5 cc al  1% y al  5%. Cada cc. de heparina al 5% son 5000 unidades.
• Dilución de 25000 unidades en 500 cc de salino 0,9%,  en principio a 20 ml/hora, pero pudiendo variar el ritmo a  criterio médico, según los valores de la coagulación.

LIDOCAINA

• Viene en ampollas de  2 cc y de 10 cc  al 5%.
• Dilución de 2 g. en 500 cc de salino al 0,9%  a 30 ml/hora.

MIDAZOLAM

• Viene en  ampollas de  10cc, que son 50 mg.
• Dilución de 5 ampollas  en 200 cc de salino al 0.9%.

NITROGLICERINA

• Viene en ampollas de 5 mg. Nombre comercial Solinitrina ®.
• Dilución de 5 ampollas en 250 cc de salino 0,9%  en frasco de cristal.

NORADRENALINA

• Viene en ampollas de 10 mg.
• Dilución de 40 mg. en 500 cc de gluc. 5 % a ritmo variable según criterio médico.

FUROSEMIDA

• Su nombre comercial es Seguril ®.
• Viene en ampollas de 20 mg.
• Dilución de 50 mg. en 50 cc de salino 0,9 %, normalmente para 24 horas (2 cc/hora)

rt-PA

• Su nombre comercial es Actylise ®.
• Viene en viales de 50 mg. para diluir en 50 cc.
• Se administran 15 mg. en bolo, junto con 5.000 unidades de heparina sódica.
• A continuación, perfusión de 50 mg. en 30 minutos (100 ml./hora).
• A continuación, perfusión de 35 mg. en 60 minutos (35 ml./hora).
• Al mismo tiempo que se inicia la perfusión de Actylise ® se inicia una perfusión estándar de heparina sódica.

ESTREPTOQUINASA

Su nombre comercial es Estreptase ®.
• Dilución de 1,5 millones de estreptoquinasa en 100 cc de salino 0,9 %, a pasar en 1 hora.
• Antes de comenzar la perfusión de estreptoquinasa se administrarán 40 mg. de    6-metil-prednisolona (Urbasón ®).

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