Protocolos de Enfermería  



 


PUESTA EN MARCHA DE UN EQUIPO DE VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA

Se podría definir la Ventilación No Invasiva (VNI) como el conjunto de técnicas empleadas para aumentar la ventilación alveolar sin requerir la creación de una vía artificial (IOT, traqueotomía).

La intubacion orotraqueal y la ventilación mecánica no son siempre la única alternativa para un paciente que necesita asistencia ventilatoria. Actualmente existe un sistema de ventilación mecánica no invasiva (BIPAP) que puede ser un método eficaz, menos costoso y con menos riesgo de complicaciones e igualmente útil, en determinados pacientes con problemas respiratorios. Dicho sistema consiste, en aportar con un ventilador portátil aire (solo o enriquecido con O2) a través de una mascarilla (nasal o facial).

1.-INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

1.1-Indicaciones.

  • Insuficiencia respiratoria hipercápnica de origen pulmonar o extrapulmonar

    Epoc
    SAOS
    Enfermedades de la Caja Torácica
    Enfermedades neuromusculares
  • Insuficiencia respiratoria hipoxémica:

    SDRA
    Neumonía grave
    Edema agudo de pulmón
    Pacientes con fracaso postextubación.
    Metodo de weaning.
    Otros: gastroscopias...

1.2-Contraindicaciones.

  • Intolerancia a la mascarilla.
  • Nivel de conciencia disminuido.
  • Traumatismo facial.
  • Patrón respiratorio inestable.
  • Neumotórax.
  • Cardiopatía isquémica aguda.
  • Hipertesión intracraneal.
  • HDA, hipotensión, arritmias ventriculares...

2.-PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO

El sistema proporciona con un ventilador portátil aire (sólo o enriquecido con O2) a través de una mascarilla facial o nasal. El modo de ventilación que éste sistema proporciona se denomina ventilación con soporte de presión; en donde el paciente al iniciar la inspiración inhala aire del circuito, provocando un cambio de presión que es captado por el aparato que proporciona un flujo de aire hasta alcanzar el nivel de soporte de presión (ajustado por el mando IPAP) y que no se interrumpe sino que se mantiene constante ajustándolo continuamente al circuito, según la necesidad del paciente; cuando el flujo desciende al final de la inspiración el aparato también capta éste cambio y la finaliza, descendiendo la presión en el circuito hasta la línea base y favoreciendo la espiración. El sistema puede mantener un nivel inferior de presión que se mantiene en el circuito durante la espiración y que se denomina Presión de Línea Base (ajustada con el mando EPAP). Al proporcionar el soporte ventilatorio con una mascarilla pueden aparecer pequeñas fugas de aire alrededor de ésta, la unidad es capaz de detectar éste flujo causado por las fugas y sumarlo al flujo continuo del circuito.

Actualmente utilizamos dos tipos de ventiladores (ambos de Respironics ®) y que se denominan Bipap S/T-D ®y Vision ®:

2.1-El sistema Bipap S/T-D ® está diseñado para funcionar en cuatro modalidades diferentes:

  • Modo Spontaneous (S): la unidad cicla entre IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio del paciente.
  • Modo Spontaneous/Timed (S/T): la unidad cicla como en el modo (S) pero si el paciente es incapaz de iniciar una respiración la unidad ciclará a IPAP en base a las respiraciones por minuto (mando de control BPM).
  • Modo Timed (T): la unidad cicla entre los niveles de IPAP e EPAP en base a la frecuencia respiratoria programada con el mando BPM y el % de IPAP Time seleccionado.
  • Modo CPAP: la unidad mantiene de forma constante un nivel de presión (CPAP).

2.2-El modelo Visionâ puede funcionar en tres modalidades:

  • Modo S/T: igual que en el modelo anterior.
  • Modo CPAP: igual que en el modelo anterior.
  • Modo PAV/T ( Proportional Assist Ventilation): es una nueva modalidad que poseen los últimos modelos de Vision, por ser tan novedosa su uso no está muy extendido. El ventilador genera una presión proporcional al esfuerzo del paciente, el esfuerzo del paciente y el grado de asistencia, que programa el médico, es el que determina el volumen que realizará el paciente. La función Time(T), que también posee ésta modalidad, hace que en caso de que el paciente no realice el mínimo de respiraciones programadas el ventilador lo haga en base a dicho ritmo.

En ambos sistemas de ventilación pueden aparecer fugas alrededor de la mascarilla (interfase paciente-mascarilla) por lo que la tolerancia a las fugas y su compensación son esenciales para garantizar los niveles de presión programados; actúan analizando continuamente el flujo de IPAP e EPAP comparándolo entre sí en cada respiración con el fin de calcular el valor de las fugas en el circuito y poder compensar éstas pérdidas de presión.

 

3.-MATERIAL:

3.1-Sistema de ventilación BIPAP S/T-D o VISION.
3.2-Mascarilla (facial o nasal) del tamaño adecuado para cada paciente.
3.3-Tubuladuras y válvulas espiratorias.
3.4-Filtro antibacteriano y humidificador.
3.5-Arnés de sujeción.
3.6-Fuente de oxígeno y equipo (necesario para su administración)
3.7-Material de almohadillado: apósito hidrocoloide, gasa, etc.
3.1-Sistema de ventilación:

3.1.1-BIPAP S/T-D:

  • A.-Ventilador. Es un generador de baja presión que recoge aire ambiental, a través de un filtro, y lo envía al enfermo por medio de una tubuladura. No dispone de conector para oxigeno. La Unidad donde se encuentra el generador está formada, en su parte delantera por:
  • Interruptor ON/OFF:
  • Conexión para la tubuladura.
  • Conexión para el sensor de presión.

En su parte posterior se encuentra un panel de control igual al descrito en el apartado B, y que solamente se activa si se desconecta el modulo Panel de Control ( apartado B) que se encuentra debajo del ventilador.

  • B.-Panel de control. Consta de:
  • Selector de visualización(1): es el que determina que información va a mostrar la Pantalla Digital. Se puede seleccionar, IPAP, EPAP, Volumen Tidal Estimado (Est. Vte) o las fugas del sistema (Est. Leak).
  • Pantalla Digital(2).
  • Selector de Funciones(3): la posición del mando determina que función se activa; éstas pueden ser siete:
  • Posición Zero y posición Span, para calibrar el registrador.
  • Posición IPAP.
  • Posición EPAP/CPAP.
  • Posiciones S, S/T y T.
  • Mando IPAP(4): fija el nivel de presión inspiratoria.
  • Mando EPAP(5): fija el nivel inferior de presión (PEEP). Activo en todas las modalidades.
  • Mando BPM(6): regula el número de respiraciones por minuto. Activo en le modalidad S/T y T.
  • Mando % IPAP TIME(7): activo junto al mando BPM y sólo en la modalidad T, determina la fracción del ciclo respiratorio transcurrido en IPAP.
  • Salida analógica(8): situadas en la parte derecha, permite conectar un polígrafo.

Panel de control del BIPAP S/T-D


C.-Monitor de Presión. Consta de:

  • Manómetro(1), indica las presiones del circuito.
  • Señales ópticas y acústicas(2), indican las alarmas de: alta presión, baja presión, falta de ciclo respiratorio, apagado involuntario y bajo voltaje de la batería.
  • Mandos High Set y Low Set(3), donde seleccionamos las alarmas de alta y baja presión respectivamente.

Monitor de presión

El monitor de presión puede funcionar con una sóla batería alcalina de 9v. alojada en la parte posterior.

 

3.1.2-VISION:

  • A.-En la parte posterior se localiza la conexión para la fuente de oxígeno (1), el filtro, a través del cual recoge el aire del exterior(2) y el interruptor de encendido-apagado(3).

  • B.-En la parte anterior encontramos:
  • Un grupo de teclas de control del ventilador, de los gráficos y las alarmas.
  • Un mando giratorio de ajuste
  • Un panel para la pantalla de gráficos
  • Un conector para la tubuladura
  • Un conector para la linea de presión

  • Los pulsadores de funcionamiento son cuatro y dan acceso a cuatro pantallas independientes del modo de funcionamiento, ésta pantallas son:
  • Monitorización: puede considerarse como la pantalla principal de la unidad. Muestra el modo de funcionamiento y los gráficos de presión, de volumen y de flujo, además incluye valores numéricos de los parámetros calculados y medidos ( IPAP, EPAP, FR, O2, Vt, Vm y Pmax.).

    Después de 3 minutos, sin interacción, el sistema cambia a ésta pantalla.

  • Parámetros: permite revisar y ajustar los parámetros correspondientes al modo en funcionamiento. También muestra los gráficos de presión, volumen y flujo, el modo de funcionamiento y valores numéricos de parámetros calculados y medidos.
  • Modo: permite revisar y seleccionar otro modo de funcionamiento. La selección de otro modo inicia la secuencia de cambio de modo y permite ajustar los parámetros antes de activar el nuevo modo. Mientras está activa ésta pantalla también aparecen los gráficos y valores numéricos en tiempo real.
  • Alarmas: permite revisar y cambiar los valores límite de las alarmas del modo en funcionamiento, los valores numéricos y gráficos permanecen en tiempo real.

Las pantallas están divididas en tres áreas diferentes:

  • Muestra el modo en funcionamiento, identifica la pantalla activa y los mensajes de alarma cuando alguno de éstos se activa.
  • Muestra simultáneamente la presión, el volumen y el flujo, incluyendo la escala y unidades de tiempo. Los gráficos pueden ser en forma de ondas o barras.
  • Muestra valores numéricos calculados, que reflejan la información relativa al paciente y al funcionamiento del ventilador

 

3.2-Mascarillas

  • A-Mascarilla nasal

Consta de un cuerpo rígido transparente en el que existen:

  • Dos tomas auxiliares con sus respectivos tapones (por si no se utilizan) para aporte de oxígeno con uno o dos caudalímetros o para monitorización de presiones.
  • Conector rotatorio que une la mascarilla con la tubuladura principal y evita movimientos de la mascarilla si se mueven las tubuladuras.
  • Dos fijaciones laterales y una frontal.

El cuerpo rígido lleva acoplado un anillo siliconado (existen de distintas dimensiones para adaptarse ala cara del paciente) que amortigua la presión ejercida por la mascarilla sobre la cara del paciente cuando se fija con su arnés correspondiente. También se pueden utilizar separadores almohadillados en la fijación frontal de la mascarilla para aumentar el confort del enfermo.

A éstas mascarillas se pueden adicionar anillos de soporte (Confort Flop de Respironicsâ ) que ayudan a adaptar la mascarilla al contorno de la cara reduciendo la fuga de aire hacia el enfermo, requiriendo ajustar menos el arnés para que no existan fugas alrededor de la mascarilla; a la vez protege la piel del paciente del contacto directo con la mascarilla, por lo que su uso es recomendable en pacientes con pieles sensibles, pero hay pacientes que se encuentran más cómodos sin éste anillo de soporte.

La mascarilla nasal tiene como principal particularidad para su uso, que el paciente debe tener la boca cerrada para evitar fugas y conseguir así la ventilación deseada. Esta mascarilla es menos claustrofóbica y se utiliza principalmente en patologías respiratorias crónicas (apnea del sueño, hipercapnia, etc.).

Mascarillas nasales

  • B-Mascarilla facial

Consta al igual que la nasal de un cuerpo rígido transparente, que cubre la nariz y la boca en el que existen:

  • Dos tomas auxiliares
  • Dos fijaciones laterales e inferiores y una central y superior.
  • Conector rotatorio para las tubuladuras que posee una válvula antiasfixia. Cuando el ventilador está funcionando, la válvula permanece cerrada por la presión que ejerce el aire sobre ella, pero si existe un fallo en el ventilador, corriente eléctrica o hay una desconexión accidental de la tubuladura, la válvula cae, permitiendo respirar al paciente aire ambiente con la mascarilla puesta.
  • Anillo de desconexión rápida, tirando de él se puede retirar rápidamente la mascarilla de la cara y evitar así bronco aspiraciones en caso de vomito.

La zona que se adapta a la cara del paciente es siliconada, consiguiendo así minimizar las fugas sin tener que ajustar excesivamente la mascarilla a la cara del paciente.

Opcionalmente podemos utilizar una pieza de acoplamiento para la colocación de la sonda nasogástrica que reduce la fuga, pero a veces por la anatomía del paciente no es necesario utilizarla.

La mascarilla facial se utiliza principalmente en patologías respiratorias agudas (hipoxia, hipercapnia, etc.).

  • C-Tallaje:

Existen distintos tamaños tanto en la nasal como en la facial, debiendo escoger siempre, si tenemos dudas entre dos tamaños el más pequeño. Para facilitarnos ésta tarea podemos utilizar el calibrador de tamaños que proporciona Respironics ®.

  • D-Otras mascarillas.

Existen en el mercado otros tipos de mascarillas y sistemas, menos utilizados en nuestra UCI y que pueden ser adecuadas para determinados tipos de pacientes:

  • Modelos TOTALES
    • Método HELMET.
    • Modelo Mascarilla TOTAL (Total face).
  • Modelos FACIALES
    • Modelo facial HANS RUDOLP
    • Modelo de Mascarilla facial RESMED
    • Modelo de Mascarilla facial KOO.
    • Modelo facial VYGON.
  • Modelos NASALES
    • Modelo RESPIRONICS
    • Modelo SULLIVAN
    • Sistema ADAM.

3.3-Tubuladuras y válvulas espiratorias

La tubuladura principal es flexible, anticolapsable y presenta una mínima resistencia al flujo por ser lisa en su interior, garantizando presiones estables y precisas. Se encuentra unida a la válvula espiratoria desechable de la que nunca debe taparse el orificio espiratorio, ésta válvula lleva otra toma auxiliar. La válvula conecta con el conector rotatorio de la mascarilla (nasal o facial). En el montaje hay que evitar que el orificio espiratorio esté dirigido hacia la cara del paciente para evitar molestias innecesarias. La tubuladura de presión se conecta al ventilador, al manómetro y a una toma auxiliar cualquiera permitiéndonos monitorizar las presiones y controlar las fugas del sistema.


La válvula espiratoria desechable se puede sustituir por la válvula espiratoria Plateau o por el conector espiratorio Whisper Swivel que aumentan la eliminación de CO2.

3.4-Filtros antibacterianos y humidificadores

Está recomendado su uso siempre, exista o no patología infecciosa respiratoria en el paciente, teniendo en cuenta que hay que utilizar filtros de Baja Resistencia ajustando las presiones para suministrar el flujo de aire deseado.

Es necesario utilizar los humidificadores ya que el flujo continuo de aire reseca la mucosa del paciente; deben usarse de baja resistencia para que no varíen en exceso las presiones y usar "trampas" de agua para evitar complicaciones. En caso de utilizar filtro antibacteriano y humidificador, el filtro hay que colocarlo precediendo al humidificador, ya que si se humedece el filtro, aumenta la presión y se dificulta la ventilación.

 

3.5-Arnés de sujección

Para la fijación de la mascarilla podemos utilizar el arnés y el gorro. Ambos son ajustables, gracias a unas tiras de velcro, y y muy fáciles de poner y quitar. El gorro es recomendable solamente para adultos mientras que el arnés se puede utilzar tanto para niños como adultos.

 

3.6-Fuente de oxígeno

En S/T-D, si es necesario aportar oxígeno, para aumentar la FiO2 que el enfermo recibe, utilizaremos uno o dos caudalímetros conectados a cualquier fuente disponible (red central, botella portátil, etc). Este aporte se realiza con cualquier alargadera que comunique al caudalímetro/s con los adaptadores que lleva la mascarilla o la válvula antirebreathing.

En VISION, el aporte de oxigeno se hace conectándolo, desde la parte posterior del ventilador, a una red central o botella y programando, una vez encendido, la FiO2 del ventilador (puede ser desde 21% al 100% ).

 

3.7-Material de almohadillado

Es muy importante el almohadillado, desde la primera vez que se coloque la mascarilla, de aquellas zonas de la cara en las que se ejerce más presión y que se localizan en puente de la nariz y frente. El material a utilizar puede ser muy variado, recomendando por sus características el apósito hidrocoloide.

 

4.-MONTAJE DE LA BIPAP :

4.1-Con mascarilla facial:

  • Colocar el filtro antibacteriano.
  • Si es necesario, conectar en lugar de la válvula espiratoria que lleva la tubuladura de serie, la válvula anti-rebreathing.
  • Colocar la mascarilla facial a continuación de la válvula espiratoria.
  • Conectar el extremo proximal de la tubuladura de flujo a la salida de flujo del ventilador.
  • Conectar el extremo proximal de la tubuladura de presiones a la salida de presiones de la BIPAP, en S/T-D, la derivación en "T" al módulo de presiones y el extremo distal a la válvula. En Vision, la linea de presión es única ( cortar el tramo en "T" de la anterior para conseguirlo) por lo que un extremo va a la válvula y el otro al Vision.
  • En S/T-D, colocar la conexión de oxigeno a uno de los adaptadores de la mascarilla. Si se necesita más aporte de oxigeno, colocar otro caudalímetro y la segunda conexión al segundo adaptador de la mascarilla o al de la válvula anti-rebreathing, si se utiliza ésta. Si utilizamos el Vision el aporte de oxígeno se hace directamente desde el ventilador, solamente es necesario programar la FiO2 en la pantalla Parámetros.

4.2-Con mascarilla nasal:

  • Colocar el filtro antibacteriano.
  • NO PONER válvula anti-rebreathing.
  • Colocar la mascarilla nasal a continuación de la válvula espiratoria.
  • Conectar el extremo proximal de la tubuladura de flujo a la salida de flujo del ventilador.
  • Conectar el extremo proximal de la tubuladura de presiones a la salida de presiones de la BIPAP S/T-D, la derivación en "T" al módulo de presiones y el extremo distal a la válvula espiratoria.
  • Colocar la conexión de oxigeno a uno de los adaptadores de la mascarilla. Si se precisa doble aporte de oxigeno, colocar la segunda conexión al segundo adaptador de la mascarilla.

Esquema de montaje en Bipap Vision

 

5.-MANTENIMIENTO E HIGIENE DEL MATERIAL

La limpieza del equipo durante la estancia del enfermo en la Unidad debe realizarse diariamente y aprovechando los periodos de descanso programados, se hará con una solución de agua tibia y detergente suave (no utilizar detergentes que contengan suavizante o acondicionador) aclarando con abundante agua corriente; y eliminar el exceso de agua retenida en las tubuladuras sacudiendo suavemente y dejando secar al aire (no frotar ni exponer al sol ni calor las piezas); montar el circuito y guardar en un lugar seco y fresco. Los elementos textiles se lavaran a mano o lavadora con un jabón suave y durante pocos minutos, evitando la centrifugación y la secadora automática. No se debe planchar ni utilizar lejía.

Una vez el enfermo se ha ido de alta se procede a la limpieza del material de la forma anteriormente señalada y a su esterilizacion o eliminación según se trata de material reutilizable o no.

 

6.-APLICACIÓN DE LA TÉCNICA:

Explicar al paciente (cuando esto sea posible) en que consiste la técnica.

  • Colocar apósito hidrocoloide o cualquier otra protección o almohadillado (gasas, esparadrapo de espuma, etc...) en el puente de la nariz y en la zona frontal en que apoya la mascarilla y el adaptador para el arnés. Si no es posible poner las protecciones antes de la aplicación de la técnica, por la urgencia de la situación, colocarlas en cuanto la situación clínica del paciente lo permita.
  • Colocar el arnés de fijación de la mascarilla en la cabeza del paciente (con la etiqueta hacia fuera).
  • Colocar la mascarilla nasal o facial:

Para poner la mascarilla hay que colocarla sobre la cara de manera que no se aprecien fugas, pero sin apretar, pasando las lengüetas del gorro o arnés por las rendijas superiores y laterales de la mascarilla y ajustándolas. En caso de utilizar arnés el procedimiento es el mismo, pero hay que vigilar que la cinta de la coronilla quede centrada en la cabeza.

  • Seleccionar el modo de operación: Spontaneous (S), Spontaneous/Timed (S/T), Timed (T) o Continuous Positive Airway Pressure (CPAP).
  • Conectar la BIPAP y abrir el oxígeno (en S/T-D).
  • Volver ajustar la mascarilla al paciente de modo que no haya fugas (LEAK), o que estas sean mínimas. La BIPAP compensa las fugas siempre que estas no sean muy grandes (más de 20-25 l/m). Si las fugas son excesivas, el aparato no cicla.
  • Seleccionar los niveles de presión según la modalidad que se utilice: espiratoria en CPAP; inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP) en Espontanea; si se trabaja en modo S/T, seleccionar el número de respiraciones por minuto (BPM) mínimas, y si se trabaja en modo T, seleccionar además el porcentaje de tiempo inspiratorio (% IPAP).
  • Cumplimentar la hoja de registro.

 

7.-VENTAJAS DE LA VNI

  • Evita complicadiones derivadas de la intubación orotraqueal o traqueostomia.
  • Reduce el riesgo de infección nosocomial.
  • Mejora la función respiratoria nocturna y normaliza la diurna.
  • Mejora la calidad de vida y da autonomia al paciente.
  • Mejora el confort del paciente relacionado con ausencia de I.O.T. y capacidad de mantener fonación y deglución, favoreciendo la ingesta oral de medicamentos y comida asi como la comunicaciòn con el entorno.
  • Mantenimiento de la tos.
  • Disminuye el coste sanitario al disminuir numero de hospitalizaciones y tiempo de estancia en el hospital.

 

EFECTOS INDESEABLES EN VNI

Los cuidados de enfermería irán encaminados a prevenir, disminuir o resolver en la medida de lo posible las complicaciones durante la VNI.

A.-Fugas y desplazamientos de la mascarilla.

  • Usar mascarillas del tamaño adecuado a la morfología del paciente sujetándolas adecuadamente al arnés.
  • Vigilar la posición del paciente.
  • Comprobar las alarmas.
  • Monitorización de la saturación de O2
  • Vigilar frecuentemente la colocación de la mascarilla.
  • Vigilar ajuste de la mascarilla ya que se producen fugas por distorsión del almohadillado.

B.-Asfixia por perdida de flujo o desconexión del circuito.

  • Comprobar frecuentemente la válvula antiasfixia.

C.-Disfunción respiratoria.

  • Vigilar signos de fatiga muscular, taquipnea, respiración paradógica, taquicardia, sudoración, cianosis, disnea, músculos accesorios, sensación de falta de aire.
  • Obtención de datos analíticos y radiológicos.
  • Nivel de conciencia.

D.-Intolerancia y sensación de claustrofobia. Dependencia.

  • Solicitar al paciente su máxima colaboración.
  • Explicarle la técnica y sus ventajas.
  • Transmitirle seguridad y confianza.

E.-Alteración de la integridad cutánea a nivel facial y nasal.

  • Aplicar soportes cutáneos y almohadillado en las zonas de máxima presión de forma precoz.
  • Vigilancia durante el tratamiento del nivel de ajuste de la mascarilla.
  • Programar desconexiones para higiene, alimentación y tratamiento, si el paciente lo tolera.

F.-Aerofagia, distensión gástrica, disminución de la movilidad diafragmática, riesgo de broncoaspiración.

  • Colocación de SNG , controlando débitos y aerofagia
  • Intentar no poner VNI inmediatamente después de comer.
  • Usar mascarilla transparente para visualizar posible vómito.
  • Explicar al paciente mecanismo de autoretirada.

G.-Sequedad nasal y bucal importante. Impactación de secreciones.

  • Desconexiones programadas para realizar una buena hidratación de piel y mucosas.
  • Adaptar un humidificador o nebulizador al ventilador.
  • Aspiración de secreciones.

H.-Irritación de los ojos.

  • Corrección de las fugas que incidan directamente en los ojos.

I.-Contaminación del sistema.

  • Evitar contaminación del sistema.
  • Cambiar filtros cada 24h.
  • Mantener una higiene adecuada del sistema.
  • Mantenimiento del material.
  • Dolor mandibular.
  • Adecuado entrenamiento del equipo asistencial.

J.-Dificultad del drenaje de secreciones (potencial causa de atelectasia).

  • Clapping y drenaje postural.

K.-Disconfort ante la entrada de aire (asociada al nivel de presión utilizada)

  • Comprobar los parámetros del ventilador.

 

Félix Peñalver Hernández
Enfermero
UCI . Hosp.. Morales Meseguer

 

 



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