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José Antonio Sáez-Barcelona, Elisa Martínez.

 

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1. Definición.

Utilizaremos la clásica de Petersdorf y Beeson (1): temperatura mayor de 38,3ºC en al menos tres ocasiones, que dura al menos 3 semanas, en la que no se alcanza un diagnóstico después de una semana de ingreso hospitalario. Como alternativa al último criterio de esta definición (que no permite hacer un diagnóstico ambulatorio de FOD, también consideraremos que un paciente tiene FOD cuando cumpla los dos primeros criterios de Petersdorf y Beeson y no se alcance el diagnóstico después de una anamnesis y exploración física completas, y determinaciones de hemograma con VSG, perfil 35, anormales y sedimento de orina, urocultivo, serología a Brucella, Mantoux y Rx de tórax. Se excluye a los pacientes inmunodeprimidos, ya que en ellos las causas de fiebre son diferentes. Consideraremos inmunodeprimidos a aquellos pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios (2):

1. Neutropenia (< 1000 leucocitos o < 500 neutrófilos/ mL) de al menos una semana de duración durante los tres meses previos al inicio de la fiebre.
   
   
2. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
   
   
3. Hipogammaglobulinemia, con IgG < 50%.
   
   
4. Tratamiento con 10 mg/día o más de prednisona o equivalente durante al menos 2 semanas antes del comienzo de la fiebre.
   
5. Tratamiento con otros fármacos.

No hacemos referencia a las nuevas categorías de FOD definidas por Durack y Street (3) (FOD nosocomial, en neutropénicos y en la infección VIH, Tabla I), ya que son cuadros febriles en poblaciones especiales, con una etiología distinta de la FOD clásica que requieren, por tanto, un enfoque diagnóstico y terapéutico diferente (4).

 

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2. Etiología.

El espectro de enfermedades que causan FOD está determinado por la definición utilizada, factores geográficos y cambios a lo largo del tiempo (aparición de nuevos procedimiento diagnósticos y nuevas situaciones clínicas). Tradicionalmente las enfermedades infecciosas eran la causa más frecuente de FOD. Sin embargo, en los últimos años existe una tendencia a que aumenten las enfermedades inflamatorias no infecciosas como causa de FOD y a que el número de casos que quedan sin diagnóstico sea mayor (2). En España se ha constatado en los últimos años un aumento significativo de las colagenosis y neoplasias, y un descenso de las enfermedades infecciosas como causas de FOD (5) (Tabla II).

 

Mención aparte merece la FOD en pacientes mayores de 65 años, ya que, aunque el espectro de enfermedades que pueden causarla es el mismo que en la población general, la frecuencia relativa de determinados cuadros es mucho mayor (6,7) (Tabla III), lo que se debe tener en cuenta a la hora de elaborar el plan diagnóstico y terapéutico.

 

 

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3. Datos básicos

En la Tabla IV se citan los datos básicos en la historia clínica del paciente con FOD.

 

 

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4. Exploraciones complementarias.

No existe un juego de exploraciones complementarias "rutinarias" para aplicar a los pacientes con FOD (8,9). Según todos los expertos el trabajo diagnóstico en estos casos debe basarse en:

1. La repetición de la anamnesis, exploración física y las exploraciones complementarias elementales (Figura 1).
2. El seguimiento de las claves diagnósticas que vayan apareciendo.(en la revisión de Cunha (2) pueden encontrarse tablas de claves diagnósticas útiles).
3. El despistaje de las causas más frecuentes.

Llevar una sistemática de este tipo es mejor que realizar muchas exploraciones como screening en la esperanza ( la mayoría de las ocasiones vana) de que alguna alteración nos proporcione el diagnóstico. Solamente una serie ha estudiado de forma prospectiva la utilidad diagnóstica de las pruebas que habitualmente se realizan en la FOD cuando son ordenadas como test de screening (es decir, sin que haya datos que hagan sospechar que van a resultar anormales).

En este estudio solamente seis pruebas tuvieron alguna utilidad diagnóstica:

• Biopsia de arteria temporal en pacientes mayores de 55 años.
• Fondo de ojo
• Serología sofisticada a Yersinia enterocolítica (inmunoblot).
• Crioglobulinas
• Biopsia de médula ósea
• TAC tóraco-abdominal.

Aunque es probable, que en ausencia de claves diagnósticas, el protocolo de pruebas pueda limitarse rigurosamente; no hay datos suficientes en la literatura para recomendar estas pruebas como las únicas obligatorias en el estudio de pacientes con FOD tras la primera etapa de pruebas obligadas básicas.

 

En el protocolo diagnóstico existen pruebas complementarias obligatorias básicas (Tabla V).

 

Si tras la realización de las mismas aparecen claves diagnósticas potenciales debe realizarse el diagnóstico diferencial de las mismas e intentar descartar las enfermedades posibles mediante los medios que sean necesarios antes de aplicar la fase I del protocolo.

 

Si con esto no se llega al un diagnóstico se aplicaría la fase I del protocolo y se repite nuevamente el proceso de elaboración del diagnóstico diferencial y seguimiento de posibles claves. Si seguimos sin tener un diagnóstico se pasa a la fase II del protocolo. Si pese a todo la causa de la fiebre sigue desconociéndose, se decidirá en sesión clínica si se opta por mantener una actitud expectante o por iniciar un tratamiento empírico basado en la información disponible.

 

Está sistemática de trabajo se resume en la figura 1.

 

 

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Bibliografía

1. Barbado FJ, Vázquez JJ, Pena JM, Arnalich F, Ortiz-Vazquez J. Pyrexia of unknown origin: changing spectrum of diseases in two consecutive series. Postgrad Med J 1992; 68(805): 884-887.
   
   
2. Cunha BA. Fever of Unknown origin. Infectious disease clinics of North Am 1996; 10: 111-127.
   
   
3. De Kleijn EM, Van Lier HJ, Van der Meer JW. The Netherlands FUO Study Group. Fever of unknown origin (FUO). II Diagnostic procedure in a prospective multicenter study of 167 patients. Medicine (Baltimore) 1997; 76: 401-414.
   
   
4. De Kleijn EM, Vandenbroucke JP, Van der Meer JW. The Netherlands FUO Study Group. Fever of unknown origin (FUO). I. A prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria. Medicine (Baltimore) 1997; 76: 392-400.
   
   
5. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin reexamined and redifined. En: Remington JS, Swartz MN, eds. Current Clinical Topics in Infectious Diseases. Boston: Blackwell, 1991; VIII:35-51.
   
   
6. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ, Fever of unknown origin in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1187-1192.
   
   
7. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers J. Fever of unknown origin in the 1980s. An updated of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 1992; 152: 51-55.
   
   
8. Norman DC, Yoshikawa TT. fever in the elderly. Infectious Disease Clinics of North Am 1996; 10: 93-99.
   
   
9. Petersdorf RO, Beenson PB. Fever of unexplicated origin: report of 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40: 1-30.
   
   
10. Ramos JM, Ramos R, Herrero F. Fiebre de origen desconocido en Medicina Interna. Experiencia de autores españoles durante 20 años. An Med Interna (Madrid) 1997; 14: 585-592.
    
    
11. Wong SY, Lam MS. Pyrexia of unknown origin. Singapore Med J 1995; 36: 204-208 (abstract).