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Ana Núñez, Manuel Haro, J. Jiménez, Manuel Vizcaya.

 

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1. CONCEPTO.

Definimos la hemoptisis como la expulsión de sangre por la boca mediante la tos, lo que implica un origen traqueobronquial independientemente de su volumen. Supone el 15-25% de las consultas en Neumología y puede ser manifestación de gran cantidad de enfermedades, con un curso clínico impredecible aunque sea de escasa cantidad a su inicio, presentando desde una resolución espontánea hasta una evolución fatal con shock hipovolémico o más frecuentemente, por asfixia. Cualquier hemoptisis por escasa que sea puede convertirse en masiva o amenazante.

 

Ante toda hemoptisis hemos de considerar los siguientes aspectos:

1. Confirmar que es una hemoptisis y descartar que el sangrado proceda de la orofaringe, nasofaringe o esofagogástrico (falsas hemoptisis o pseudohemoptisis), ayudando a su diagnóstico diferencial:
   
   
   • * Hematemesis: mezcla con alimentos, pH ácido, asociado a náuseas y vómitos, presencia de anemia e historia de enfermedad digestiva.
     
     
   • * Hemoptisis: sangre espumosa con la tos, mezcla con esputo con presencia de macrófagos y neutrófilos, pH alcalino, rara anemia, posible disnea o asfixia, radiografía anormal y antecedentes de patología respiratoria.
     
     
   • * Epistaxis: Un sangrado posterior del cavum sobre la orofaringe provoca tos y expulsión de sangre por la boca. La exploración ORL lo aclarará.
     
     
2. Valorar su severidad condicionada por la cantidad, velocidad del sangrado y la reserva funcional respiratoria del paciente. De forma arbitraria, toda hemoptisis puede clasificarse en:
   
   
   • Leve < 30cc/día (un esputo hemoptoico equivale a 5 cc)
   • Moderada 30-150 cc/día
   • Amenazante >150 cc/día (supone riesgo para la vida del paciente).
   • Masiva >150-200 ml/hora ó >600 ml en 24-48 horas
     
     
3. Localización del sangrado para adoptar las medidas terapéuticas iniciales.
   
   
4. Establecer un diagnóstico etiológico.

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2. ETIOLOGÍA.

Existen múltiples causas de hemoptisis con una frecuencia variable (Tabla I). Las causas más frecuentes son las infecciosas o inflamatorias, entre las que predominan las asociadas a las bronquitis por encima de la tuberculosis o bronquiectasias. El carcinoma broncogénico es más frecuente en pacientes mayores de 45 años y fumadores. La hemoptisis masiva suele asociarse a tuberculosis (TBC), bronquiectasias, aspergiloma y carcinoma broncogénico.

 

 

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3.- DIAGNÓSTICO

El manejo de la hemoptisis exige una evaluación clínica inicial que nos orientará sobre su severidad, diagnóstico etiológico y localización del sangrado:

 

a) Historia clínica: Anamnesis dirigida que responda a:

• * Antecedentes familiares: Neoplasia o TBC.
  
  
• * Antecedentes personales: Enfermedades sistémicas (patología renal, oncológica, vía aérea superior, coagulopatía...). Inmovilización. Antecedentes de TEP o TVP.
  
  
• * Historia neumológica: Tabaquismo. Exposición laboral (níquel, cromo, asbesto o arsénico). Tos, expectoración, broncorrea, sibilantes, disnea, TBC o hemoptisis previa.
  
  
• * Hemoptisis: Cantidad, velocidad o tiempo de evolución. Datos que sugieran su localización. Síntomas asociados (episodio catarral, fiebre, escalofríos, expectoración purulenta, disnea, síndrome constitucional, hematuria,...)

 

b) Exploración Física: Se hará una exploración completa prestando especial atención a la valoración del:

• Compromiso respiratorio: frecuencia respiratoria, tiraje, tolerancia al decúbito o cianosis
• Compromiso hemodinámico: frecuencia cardíaca, tensión arterial, perfusión periférica o signos de insuficiencia cardiaca derecha-izquierda.
• ORL: descartar sangrado bucofaríngeo, sinusitis o granulomas fosas nasales (Wegener).
• Acropaquia (sugestiva de neoplasia o bronquiectasias), adenopatías (linfoma, TBC o neoplasia), síndrome de vena cava superior (neoplasia o linfoma), telangiectasias (Rendu-Osler), chapetas malares (estenosis mitral), equímosis, petequias o esplenomegalia (diátesis hemorrágicas), lesiones cutáneas (vasculitis) y anomalías neurológicas, oculares o articulares (colagenosis).
• Auscultación cardíaca (presencia de soplos o 3º ruido)
• Auscultación respiratoria: estridor, soplos, hipofonesis, roncus, sibilantes o estertores difusos o localizados sugerentes de una localización determinada.
• EEII: signos de TVP o insuficiencia cardiaca.

 

c) Exploraciones Complementarias Generales:

• Rx Tórax: Orienta a la localización y/o etiología del sangrado:
  • Masa/Nódulo (neoplasia). Lesiones cavitarias (absceso o carcinoma necrosado). Infiltrado alveolar: segmentario-lobar (neumonía, TEP), parcheado (hemosiderosis pulmonar idiopática, Goodpasture), alveolo-intersticial bilateral (insuficiencia cardíaca) o intersticial (Histiocitosis X, TBC miliar). Adenopatías hilio-mediastínicas o engrosamiento hiliar (neoplasia). En el 20-30% de los casos la radiografía es normal.
    
    
• GAB: Si la hemoptisis es amenazante, masiva o sospechamos insuficiencia respiratoria
  
  
• Otros:
  • Analítica general (hemograma, coagulación y bioquímica).
  • Microbiología de esputo (BK seriados, gram y cultivo).
  • Prueba de Mantoux.
  • ECG: signos crecimiento y sobrecarga cavidades derechas o hipertensión pulmonar.

d) Exploraciones específicas:

• Laboratorio : Según la sospecha etiológica:
  • Marcadores tumorales: CEA, SCC ó ENE.
  • Hemocultivos si fiebre y serologías si se sospecha una neumonía.
    
    
• Broncoscopia: Es la técnica más útil para evaluar o descartar una etiología, localizar el sangrado (en el 93% de los casos si se realiza antes de 48 horas) y permite la aplicación de medidas terapéuticas. Siempre deberá realizarse en la hemoptisis amenazante o masiva y en la leve con radiografía de tórax patológica o dudosa. Si la radiografía es normal, se realizará si existen dudas o no existe una causa o diagnóstico previos, supera a los 7 días, mayor a 10 cc/día, es recidivante u ocurre en fumadores de más de 45 años (el 10% de los carcinomas broncogénicos con hemoptisis tienen una Rx normal).
  
  
• TAC torácica: Es útil en la localización y diagnóstico etiológico, sobre todo en los pacientes con una neoplasia pulmonar, bronquiectasias, enfermedad intersticial difusa o en patología vascular si se realiza con contraste (TEP, aneurismas y malformaciones arteriovenosas).
  
  
• Gammagrafía V/Q y estudio vascular EEII (eco-doppler o flebografía): Sospecha de enfermedad tromboembólica venosa
  
  
• Ecocardiografía: Sospecha cardiopatía, valvulopatía o hipertensión pulmonar.
  
  
• Arteriografía bronquial y pulmonar: Confirma la presencia de anomalías vasculares pulmonares o la sospecha de TEP. La arteriografía bronquial localiza el vaso sangrante.
  
  
• Pruebas Funcionales Respiratorias: Una vez controlado el sangrado, puede confirmar o sugiere un diagnóstico y establece el estado funcional respiratorio del paciente.

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4. TRATAMIENTO.

Los objetivos del tratamiento son: mantener la permeabilidad de la vía aérea, mantener la estabilidad hemodinámica, localizar y controlar el sangrado, y tratar la causa del sangrado.

 

a) Ubicación del paciente.

 

A su llegada a Urgencias realizaremos una primera evaluación de su severidad según el volumen o velocidad del sangrado, estado funcional y sospecha etiológica: (Tabla II)

• Alta: En una hemoptisis leve con BEG, estabilidad hemodinámica, una Rx normal y una clara sospecha etiológica que lo permita. Si la Rx es anormal, la causa de la hemoptisis debe ser conocida o crónica, no progresiva, con un tratamiento efectivo y sin riesgo de sangrado mayor en su domicilio donde debe iniciar un tratamiento etiológico (antibiótico si sospechamos una infección), sintomático con antitusígenos (codeína 1 comp / 8-12 horas), reposo domiciliario y remitir a controles ambulatorios en 24-48 horas.
  
  
• Ingreso: en una hemoptisis amenazante, masiva o que no cumpla los criterios anteriores para el alta (Tabla III).

 

b) Medidas generales.

• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
  
  
• Vía venosa.
  
  
• Reserva de sangre en la hemoptisis masiva.
  
  • Medidas posturales: Reposo absoluto y decúbito lateral del lado en que sospechamos el origen del sangrado o supino si no existe una localización evitando la sedestación.
    
    
• Constantes cada 4-8 horas.
  • Dieta absoluta si hemoptisis amenazante o masiva ante la posibilidad de precisar técnicas invasivas (broncoscopia o arteriografía) o empeoramiento.
    
    
• Cuantificación diaria de la hemoptisis.
  
  
• Antitusígenos: codeína 1-2 comprimidos cada 4-12 horas vo.
  
  
• Aporte de O2 suplementario si es preciso.

 

c) Tratamiento etiológico si es posible.

 

d) Control del sangrado

• Medidas generales.
  
  
• Broncoscopia (hemostasia endoscópica).
  
  
  • Arteriografía bronquial (posible embolización de las arterias sangrantes o anómalas) indicada cuando no existe una localización y no se consigue el cese del sangrado con las medidas previas, hemoptisis recidivantes, sangrado con deterioro hemodinámico o hemoptisis de más de 200 cc / día.
    
    
  • Cirugía: Reservada como último recurso en los casos de hemoptisis amenazante o masiva en los que fallaron todas las medidas anteriores y que el enfermo cumpla criterios de operabilidad-resecabilidad, exista una localización y una etiología susceptible de este tratamiento con una supervivencia estimada mayor de 6 meses.