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E. Gómez- Merino, Julian Solis, Javier Solera, Fernando Mateos.
1. Etiología.
En adultos, la mayoría de los casos de meningitis adquirida en la comunidad están producidos por el meningococo, neumococo, Listeria y varios estreptococos. Los gérmenes en los casos nosocomiales son: bacilos Gram-negativos, estreptococos, S. aureus o estafilococos coagulasa-negativos. El H. influenzae es una causa infrecuente de meningitis en los adultos, y cuando está presente, puede indicar la presencia de una fístula de LCR.
La meningitis aséptica está causada con frecuencia por enterovirus, tal como el Cosackie virus o Echovirus. Sin embargo, también deben ser considerados otros virus (Herpes), Brucella spp, M. tuberculosis, T. pallidum, B. burgdorferi, Cryptococcus neoformans, y Toxoplasma gondii; infecciones parameningeas, hipersensibilidad a fármacos y neoplasias.
2. Distribución etiológica.
La prevalencia relativa de la meningitis bacteriana respecto a la meningitis vírica varía con la edad y la estación del año. La meningitis vírica es más frecuente en los meses de verano y la bacteriana en el invierno. El riesgo de meningitis bacteriana es mayor en los niños menores de 24 meses y en los pacientes ancianos.
3. Clínica.
Síndrome meníngeo. Fiebre generalmente elevada, puede faltar en: ancianos, niños pequeños y situación de shock. Signos de irritación meníngea (rigidez de nuca, Kerning y Brudzinski). En algunos pacientes (neonatos, ancianos, neutropénicos, traumatismo craneoencefálico) puede manifestarse solamente como alteraciones del nivel de conciencia.
4. Pruebas complementarias básicas
En la evaluación de las meningitis agudas son las siguientes: hemograma, bioquímica básica (completar con proteína C reactiva tras ingreso en planta) y estudio de coagulación; fondo de ojo; radiografía de tórax; hemocultivos y cultivo de todos los focos accesibles. TAC cerebral cuando la clínica meníngea se asocia a determinadas manifestaciones: déficit neurológico focal, convulsiones, clínica de hipertensión endocraneana o clínica de la esfera otorrinolaringológica.
5. Confirmación
Tras la sospecha clínica de meningitis, su confirmación se basa en el hallazgo de un LCR inflamatorio, por tanto la prueba fundamental en la evaluación de las meningitis es la punción lumbar que permite el estudio del líquido cefalorraquídeo. El perfil típico de los distintos tipos de meningitis se resume en la Tabla I. No obstante, debido a que existe un solapamiento considerable entre valores, no siempre es posible una distinción fiable entre las distintas causas de meningitis. Otras pruebas diagnósticas en el LCR útiles son: la tinción de Gram; detección de antígenos capsulares, tinción para BAAR, ADA, estudio citológico por anatomía patológica, serología de lues y Brucella, tinción de tinta china y antígeno criptocócico, cultivos para bacterias, micobacterias y hongos; y PCR para virus del grupo Herpes.
6. Aislamiento.
Tanto las meningitis víricas como las bacterianas son transmisibles, vía entérica las primeras y vía respiratoria las segundas (meningocócica fundamentalmente). Ante un paciente que ingrese con el diagnóstico de meningitis mantendremos aislamiento respiratorio y entérico hasta su diagnóstico; si el diagnóstico es de meningitis meningocócica se realizará aislamiento respiratorio durante 24 horas; mientras que si la meningitis es vírica se mantendrán precauciones entéricas durante una semana.
7. Tratamiento.
En la mayoría de las ocasiones el tratamiento de la meningitis vírica es sintomático. Si se sospecha meningitis por virus del grupo Herpes debe iniciarse tratamiento con Aciclovir (dosis 10 mg/Kg/8 h). El tratamiento de la meningitis bacteriana debe guiarse por los datos de la tinción de Gram del LCR y la determinación de los antígenos capsulares y debería tener en cuenta el patrón de resistencia a los antibióticos de los gérmenes considerados y el perfil de riesgo de los pacientes (Tabla II). Si la tinción de Gram es negativa, el tratamiento empírico de la meningitis adquirida en la comunidad, en adultos jóvenes, es una cefalosporina de tercera generación (Cefotaxima o Ceftriaxona). En personas mayores y en pacientes inmunodeprimidos de todas las edades, que pueden presentar infección por Listeria, se debe combinar una cefalosporina de tercera generación y ampicilina. En las meningitis nosocomiales, el tratamiento debe cubrir los bacilos Gram-negativos y los estafilococos.
8. Otras medidas terapéuticas.
En los niños con meningitis bacteriana, el tratamiento adyuvante con dexametasona disminuye significativamente el riesgo de perdida neurosensorial de la audición y ataxia.
Sin embargo, la utilidad de los corticoides en los adultos es un tema de controversia debido a que no existen ensayos clínicos en está población. Por tanto, y hasta que estos ensayos estén disponibles, el uso de corticoides en adultos debe considerarse solo para los pacientes que presenten evidencia de edema cerebral. En los casos en que aparezcan crisis convulsivas se tratarán las mismas con Fenitoína. Las convulsiones son especialmente frecuentes en las meningitis agudas por neumococo, recomendando algunos autores la profilaxis inicial frente a las mismas.
9. En la Tabla III se detallan los contactos susceptibles de tratamiento profiláctico, el antibiótico de elección y las dosis a utilizar. Dicha profilaxis debe realizarse también en el caso índice, durante el ingreso y al finalizar el tratamiento antibiótico prescrito.
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