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TECNICA QUIRURGICA

 

1.Preparación de la córnea donante. Se extrae el casquete esclerocorneal del medio conservador y se dispone con su cara endotelial hacia arriba sobre un molde cóncavo de Teflon, procediendo a la trepanación del injerto corneal. El tejido sobrante y el líquido de conservación se envían al laboratorio de microbiología para ser cultivados. Existen varios sistemas que permiten realizar la trepanación de un modo preciso, sirviéndose para ello de vástagos que guían la cuchilla verticalmente a través del tejido (el más popular es el “punch” de Hessburg-Barron con o sin sistema de vacío). Tras extraer el botón corneal se aplica material viscoelástico (nosotros preferimos Viscoat®-Alcon debido a su mayor efecto protector) sobre su cara endotelial y se reserva cubriéndolo con un recipiente plástico para protegerlo del ambiente. En la mayoría de los casos el diámetro del botón corneal obtenido es 0,25-0,50 mm mayor que el diámetro de la apertura de la córnea receptora. La razón de esta disparidad de tamaño radica en conseguir una buena coaptación de la herida, minimizar el riesgo de formación de sinequias anteriores periféricas, evitar un aplanamiento postoperatorio excesivo de la córnea, proporcionar un mayor número de células endoteliales al receptor, y disminuir la incidencia de glaucoma postoperatorio. En determinados casos, fundamentalmente en queratocono (especialmente en ojos con una elevada longitud axial), el tamaño del botón corneal donante y el del lecho receptor son iguales con el fin de producir un aplanamiento corneal y así disminuir el grado de miopía postoperatoria, aunque resulta más difícil conseguir un cierre estanco de la herida. Por este motivo frecuentemente se elige una diferencia de 0.25 mm en casos de queratocono.

 

2.Preparación del ojo receptor. Antes de proceder a la trepanación de la córnea receptora conviene comprobar que exista una buena estabilidad escleral. En determinados casos, fundamentalmente en niños, afáquicos y pseudofáquicos, es aconsejable reforzar el soporte escleral mediante la sutura de un anillo de Flieringa a la epiesclera con la finalidad de disminuir la incidencia de plegamiento escleral, distorsión de la apertura corneal, y prolapso del iris, cristalino y/o vítreo. En lugar del anillo de Flieringa nosotros solemos utilizar el blefarostato de McNeill-Goldman, que combina un anillo de soporte escleral con el sistema de apertura palpebral. Este anillo lo fijamos a la epiesclera (en 3 ó 4 puntos) con vicryl 7/0.
En la actualidad se dispone de varias formas de trepanar la córnea receptora, ya sea mediante un simple trépano manual, con un trépano motorizado que permite un corte circular sin oscilaciones, o con un trépano de vacío que se adhiere a la córnea y minimiza el grado de deslizamiento durante la trepanación (trépanos de Hessburg-Barron). En el vídeo mostramos el uso del trépano de Hessburg-Barron y la tinción previa para marcar los puntos de sutura sobre la córnea receptora. Puede realizarse una trepanación completa y penetrar directamente en la cámara anterior, con la ventaja de obtener unos bordes de la herida más verticales, o bien trepanar parcialmente y completar la disección con bisturí y tijeras (cortando con las ramas perpendiculares al plano del iris). Este último método presenta un menor riesgo de dañar el iris y/o el cristalino.

 

3.Técnicas de sutura. Primeramente se coloca el botón corneal donante, con la cara endotelial hacia abajo, sobre el lecho receptor donde se ha aplicado previamente material viscoelástico. El uso de viscoelástico protege el endotelio corneal donante durante todas las manipulaciones, mantiene formada la cámara anterior y disminuye el riesgo de lesionar el iris durante la sutura del injerto. El botón corneal se fija inicialmente mediante la colocación de un mínimo de 4 puntos sueltos de nylon 10/0 (suturas cardinales), suturando primero el meridiano vertical. La aparición de una imagen de rombo, formado por las líneas de tracción que unen los 4 puntos cardinales de sutura, es un signo favorable que indica una colocación correcta del injerto y de las primeras suturas. A continuación se procede al cierre completo de la herida mediante la colocación de puntos sueltos (12, 16, 24, ó 32, aunque generalmente se prefiere dar 16 ó 24), una o dos suturas continuas, o bien una combinación de ambos métodos. Se recomienda que los puntos sean profundos y no perforantes, con el fin de producir una mejor coaptación de los bordes de la herida y evitar los riesgos asociados a una sutura perforante (filtración de acuoso a través de los puntos, puerta de entrada de microrganismos e invasión epitelial de la cámara anterior). Es necesario enterrar los nudos en el estroma corneal, preferiblemente en el injerto para minimizar el estímulo angiogénico (así disminuye el riesgo de vascularización corneal postoperatoria), y no dejar suturas flojas. Al terminar conviene comprobar la estanqueidad de la herida mediante un test de Seidel con fluoresceína o con hemostetas aplicadas a los bordes quirúrgicos.
Aunque puede usarse la queratometría intraoperatoria para controlar el astigmatismo corneal durante el proceso de sutura, el control y tratamiento del astigmatismo se realiza fundamentalmente durante el postoperatorio.

 

3.1.Sutura con puntos sueltos. Está indicada especialmente en córneas vascularizadas, adelgazadas o inflamadas ya que en estos casos la calidad de la cicatrización tiende a no ser homogénea a lo largo de la herida. También es la técnica de elección en reintervenciones por fracasos previos del injerto y en niños. Ante la detección de puntos flojos (debido a la retracción cicatrizal) o vascularizados éstos pueden ser retirados de forma selectiva. El astigmatismo también puede reducirse en el postoperatorio mediante la extracción selectiva de los puntos situados en el meridiano más curvado. Antes de proceder a la retirada de dichos puntos hay que considerar el tiempo transcurrido desde el trasplante para minimizar el riesgo de dehiscencia de la herida.

 

3.2.Suturas continuas. Este tipo de sutura tiene la ventaja de producir un cierre de la herida donde las fuerzas de tensión, y en consecuencia el grado de cicatrización, se distribuyen de forma homogénea alrededor de la misma. Además se tarda menos tiempo, siempre que no se rompa en el momento de anudarla y haya que rehacerla. Sin embargo puede aparecer un aflojamiento sectorial de la sutura a lo largo del proceso de cicatrización, o incluso una rotura de la misma. Estos riesgos se reducen si el injerto corneal se fija con una sutura continua doble de nylon (una de 10/0 y otra de 11/0). Colocar una segunda sutura continua tiene además la ventaja adicional de poder contrarrestar la torsión ejercida por la primera, siempre que se realice de manera adecuada. Por otra parte, se puede ajustar la tensión de la sutura de forma intraoperatoria, o bien postoperatoriamente en las primeras semanas bajo la lámpara de hendidura, para disminuir el grado de astigmatismo.

 

3.3.Suturas combinadas. Esta técnica aporta la ventaja de poder retirar selectivamente los puntos sueltos en fases muy precoces del postoperatorio (desde la primera semana) con el fin de reducir el astigmatismo, mientras que la presencia de la sutura continua protege contra la dehiscencia de la herida.

4.Procedimientos combinados. La queratoplastia penetrante puede combinarse en el mismo tiempo quirúrgico con otras intervenciones como extracción de catarata, implante primario o secundario de lente intraocular, extracción o intercambio de lente intraocular, cirugía de glaucoma, vitrectomía o cirugía retiniana en general. Puede intentarse la rotura de sinequias existentes, aunque hay que hacerlo con mucho cuidado para minimizar el sangrado y el daño tisular con el fin de no aumentar el grado de inflamación postoperatoria. Se aconseja reparar los defectos importantes del iris con suturas de polipropileno 10/0 para lograr una reducción del tamaño pupilar, evitar la diplopia monocular, disminuir los fenómenos de deslumbramiento, mejorar la agudeza visual corregida, y disminuir la incidencia de adhesión iridocorneal. Deben realizarse iridectomías periféricas fundamentalmente en ojos que presenten riesgo de uveítis postoperatoria (p.e. queratitis intersticial o por herpes simplex) para prevenir un glaucoma por bloqueo pupilar en el postoperatorio.