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1. Normas generales

 

2. Sedoanalgesia de duración < 72 horas: Propofol

 

3. Sedoanalgesia de duración > 72 horas: Midazolam

 

4. Analgesia: Opiáceos

 

5. Analgésicos menores

 

6. Paciente agitado

 

 

1. Normas generales:

 

- Sentar indicación de “ Analgesia y sedación según protocolo” en hoja de
tratamiento diario.
- Los pacientes pueden recibir solo analgesia pero todo paciente
sedado debe recibir analgesia.
- Valorar a diario: Reafirmar la meta. Optimizar el tratamiento. Conside-
derar a diario el despertar. Si más de un día de tratamiento con altas
dosis pensar en retirarlo.
- A aquellos pacientes que a su ingreso presenten agitación aguda se seda-
ran con midazolam con bolos de 2- 5 mg/ iv cada 5 – 15 minutos hasta
controlar el evento agudo. Una vez controlado, si precisa dosis adicionales
antes de trascurridas dos horas, se pasara a perfusión continua (punto 3).

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2. Sedoanalgesia de duración < 72 horas: Propofol

 

 

2. 1. Indicaciones
• Procesos en que se prevé necesidad de sedación menor de 48 horas
( ej: asmático, reagudización de EPOC que requiere VM).
• Si se requiere sedación y valoración neurológica ( ej: TCE puro con estabilidad hemodinámica)
• Procedimientos diagnósticos y tratamientos cortos.
• Pacientes resistentes a otros métodos de sedación.
• Asociado a midazolam cuando se han alcanzado dosis máximas de este y no se ha conseguido una adecuada sedación.
• En el destete de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y/o o periodos prolongados de ventilación mecánica.
• Como ansiolítico empleado a menores dosis que las de hipnosis.

2. 2. Contraindicaciones
• Inestabilidad hemodinámica, hipotensión y/o hipovolemia.
• Bradicardia sinusal < 50 lat/min.
• Bloqueo auriculoventricular excepto el de primer grado.
• Disfunción ventricular severa.
• Pacientes mayores de 75 años con patología coronaria.
• Hipertrigliceremia > 400 mg/dl.
• Alergia a propofol.
• Hipersensibilidad al huevo o componentes del huevo.
• Embarazada.

 

 

2. 3. Dosificación
• Tras cumplir alguna de las indicaciones expuestas y si no presenta ninguna contraindicación se iniciara la perfusión a 1 mg/kg/h de propofol a al 2% ( 1ml= 20 mg) ajustándose la dosis hasta conseguir el objetivo a lograr (Ramsay 2- 4) hasta una dosis máxima de 6 mg/Kg/h.

Iniciar perfusión a 70 mg/hora ( 4 ml/hora) y ajustar hasta un máximo

De 420 mg/hora (20 ml/ hora)1

• Si se requiere bolo de inducción o posteriores durante la perfusión continua: 1 – 2 mg/Kg

Bolo de 70 – 140 mg ( 3.5 – 7 ml)

• Siempre se asociara con analgesia
• Es preferible el producto al 2% pues el aporte calórico en forma de lípidos es menor respecto a la presentación al 1% ( 1.1 Kcal/ml).

 

2. 4. Consideraciones

 

• Si se asocia morfina como analgésico vigilar frecuencia cardiaca ( la morfina es vagolitico)
• Se realizara control de cifra de triglicéridos 1 vez/ semana. Si es > 400 mg/dl se suspenderá y se sustituirá por midazolam hasta que las cifras desciendan por debajo de 250 mg/dl.
• Se suspenderá si TAS < 90 mm Hg y se sustituirá por midazolam.
• En pacientes con NPT ajustar calorías lipidicas ( el propofol aporta 1.1 Kcal por ml)
• La fenitoina, rifampicina y carbamacepina pueden disminuir su efecto sedante.
• Puede producir flebitis si se administra por vía periférica.
• El reservorio de Diprivan y las líneas de infusión se reemplazaran cada 12 horas.

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3. Sedoanalgesia de duración > 72 horas: Midazolam

 

 

( ampollas de 5 y 15 mg)
• Iniciar la perfusión a 0.04 – 0.1 mg/Kg/h. En las primeras 24 horas se ajustara la dosis con bolos adicionales o con incrementos en un 10-25% de la perfusión hasta alcanzar un Ramsey entre 2-4 o el nivel de sedación deseado. Dosis máxima 0.2 mg/Kg/h.

Iniciar perfusión continua a 7 mg/hora y ajustar en la primeras doce
Horas. Generalmente la dosis constante se alcanza a las 12 horas.
Dosis máxima 15 mg/hora.

• Si con dosis máximas de midazolam no hemos conseguido el nivel de sedación deseado se añadirá propofol a 1-2 mg/hora siempre que no exista contraindicación. Si el propofol esta contraindicado se incrementara la dosis de analgésico opiode.

• Se disminuirá la dosis en un 25% en pacientes con disfunción renal: si cumple uno o más de:

- Creatinina > 2 mg/dl
- Aclaramiento < 50 ml/h
- Urea > 50 mg/dl

• Se disminuirá la dosis en un 25% en pacientes con disfunción hepa-
tica: si cumple uno o más de:
- Bilirrubina total > 5 mg/dl
- GOT > 300 U.I
- Datos de insuficiencia hepática aguda

• Una vez al día se ajustara la dosis en función del nivel de sedación de-
seado pues el midazolam puede acumularse con una dosis fija de infu-
sión continua

• Se añadirá analgesia en perfusión

 

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4. Analgesia: Opiáceos: a todo paciente sedado en perfusión continua se le iniciara perfusión de analgésico opiode.

 

 

4.1. Cloruro mórfico ( 1 amp: 10 mg= 1ml): es el de elección
• Contraindicado en :
- Asmáticos
- Bradicardia < 50 lpm
- Bloqueo auriculoventricular excepto de primer grado
- Inestabilidad hemodinámica y/o hipotensión
• Dosis: 0.02- 0.07 mg/Kg/h

Perfusión continua 2-5 mg/h ( elegir de ese rango la mínima dosis
que asegure la ansiolisis y analgesia)1

Bolos : 3- 5 mg1

4. 2. Fentanilo ( 1 amp: 150 microgr = 3ml)
• Lo emplearemos en los casos en que el cloruro mórfico este contra-
Indicado y no exista bradicardia ni trastornos del ritmo cardiaco.
• Tratar de no mantenerlo más de 5 días pues se acumula cuando se ad-
ministra por tiempo prolongado.
• Dosis: 0.5 – 1.5 mcgr/Kg/h.

Perfusión continua a 35 microgr/h (0.035 mg/h). Dosis máxima
105 mcrogr/h ( 0.1mg/h)1.
Bolos de 70- 140 microgr ( 1.5- 3ml)1.

4. 3. Solo en caso de contraindicación de cloruro mórfico y fentanilo:
• Meperidina ( Dolantina 1 amp = 100 mg)
- Perfusión 0.2- 0.5 mg/Kg/h

Perfusión continua a 14- 35 mg/hora1
- No administrar en perfusión más de 4 días

• Ketorolaco ( Toradol: viales de 10 y 30 mg)
- Contraindicado en paciente con insuficiencia renal
- Perfusión 0.05- 0.7 mg/Kg/h

Perfusión continua a 3-5 mg/h1

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5. Analgésicos menores

 

En el tratamiento del dolor agudo postoperatorio y dolor de cualquier
Etiología en ventilación espontánea
• Ketorolaco
- No emplear en pacientes con fracaso renal
- En insuficiencia hepática reducir la dosis un 25%
- Emplear con cautela en pacientes > 75 años por el riesgo de afectación de la función renal

Dosis 10-30 mg/6-8 horas1

• Paracetamol
- Dosis máxima 4 gr/ 24 horas
- Si historia previa de ingesta de alcohol dosis máxima 2 gr/ 24h.

• Nolotil ( Metamizol)
- 1 ampolla cada 8 horas.

 

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6. Paciente agitado

 

 

• Descartar en primer lugar factores que producen agitación como hipoxia, dolor, globo vesical, etc.
• Pautas sugeridas:

1) Haloperidol:
- 2- 10 mg/ iv cada 20-30 minutos. Después pautar el 25% de la ultima dosis cada 6 horas.
- 2.5 – 5 mg iv cada 6 horas1
- Perfusión 5-25 mg/h1

2) Tiaprizal:
- 100 mg/6 horas iv. Si no es suficiente perfusión 15-35 mg/h.

3) Propofol:
- Dosis 0.5 mg/Kg/h (35 mg/h es decir 1.5-2 ml/h)1e ir ajustando según nivel de sedación deseado.

Escalas de analgesia.

Escala numérica: se compone de una tira de 10 cm en la que el 0 corresponde a ningún dolor y 10 al peor dolor nunca tenido.
Para aquellos pacientes que no pueden comunicarse se utiliza la escala conducta-fisiología. En la parte de conducta se observan los movimientos, expresiones faciales y las posturas. En la parte fisiológica se observa la frecuencia cardiaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria. También valora el cambio de estos parámetros cuando se le administra una analgesia adecuada.

Escala de sedación de Ramsay.

Nivel Respuesta

1 Paciente agitado, ansioso, luchando con el respirador

2 Cooperador, tranquilo, adaptado al respirador

3 Dormido con respuesta a ordenes

4 Dormido, responde con lentitud a la luz, sonido y percusión de la gabela

5 Dormido, solo responde a estímulos dolorosos

6 Sin respuesta a estímulos dolorosos

1 Dosis calculadas para un adulto de 70 Kg de peso ( en letra cursiva).

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