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1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN.

 

La sepsis asociada a disfunción orgánica aguda, definida como sepsis grave por la conferencia de consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (Levy et al. 2003a), tiene una elevada incidencia y sigue siendo una de las primeras causas de mortalidad, a pesar de las continuas mejoras que se producen en la asistencia a los pacientes críticos(Alberti et al. 2003).

 

La incidencia de sepsis grave varía según los estudios y la población estudiada. En la población francesa la incidencia de sepsis grave se ha cuantificado en 95 casos/100.000 habitantes(Brun-Buisson et al. 2004a), en Australia-Nueva Zelanda en 77 casos/100.000 habitantes(Finfer et al. 2004) y en Inglaterra-País de Gales-Irlanda del Norte en 51 casos/100.000 habitantes (Padkin et al. 2003). En Estados Unidos la incidencia de sepsis grave se ha estimado en cerca de 300 casos/100.000 habitantes, lo que supone un millón de casos de sepsis cada año (Angus et al. 2001).

 

La mortalidad de la sepsis grave se encuentra entre el 28 y el 50% en los diferentes trabajos publicados, dependiendo del tipo de microorganismo causal, el lugar de la infección, edad, sexo, co-morbilidades, gravedad de la enfermedad y genotipo del paciente (Alberti et al. 2002; Brun-Buisson et al. 2004; Martin et al. 2003). Estas cifras de incidencia y mortalidad de la sepsis grave superan las de otras enfermedades con un gran impacto social como el cáncer de mama o el SIDA (Baum M 2002; Piot P et al. 2001).

 

La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importante problema sanitario que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia del problema, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los conocimientos más actuales y facilitar su puesta en práctica en la rutina asistencial.

 

Con estas premisas, en 2002 se inició la Surviving Sepsis Campaign (SSC) como un esfuerzo conjunto en el que participan tres sociedades científicas, la European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine, siendo su principal objetivo conseguir una reducción de la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en los próximos cinco años (se ha puesto fecha para evaluar la consecución de este objetivo, el año 2009). La SSC se ha desarrollado en tres fases:

 

1. Declaración de Barcelona: durante el congreso de la ESICM del año 2002 se declaran los objetivos de la campaña y las fases para ponerlos en práctica.

 

2. Desarrollo de las pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico: En el año 2004 fueron publicadas las pautas de actuación clínica de la SSC para el manejo del paciente con sepsis grave y shock séptico con el respaldo de 11 sociedades científicas, lo que representa un gran esfuerzo de consenso con pocos precedentes (Dellinger et al. 2004).

3. Implantación de las medidas terapéuticas efectivas en la práctica clínica.

Las guías de práctica clínica son el método habitual por el que las sociedades científicas plasmen sus recomendaciones para el tratamiento de las enfermedades más frecuentes; sin embargo, pocas consiguen su objetivo de conseguir un cambio rápido en las actuaciones clínicas de los profesionales a los que van dirigidas.

 

En la búsqueda de metodologías más efectivas, se ha encontrado que el desarrollo de paquetes concretos de medidas pueden facilitar la implantación de pautas de actuación y recomendaciones. Se denominan "bundles", traducido al castellano como "paquetes", a un conjunto de intervenciones sobre una determinada enfermedad, que, puestas en práctica de modo sinérgico, consiguen mejores resultados que si se realizan por separado.

Un paquete de medidas efectivas debe reunir las siguientes características: cada uno de sus componentes tiene un sólido fundamento, de manera que se considera una práctica ampliamente aceptada desde el punto de vista científico, y no llevarlo a cabo sería considerado un fallo en el proceso asistencial. Los distintos componentes del paquete se llevan a cabo simultáneamente, en el mismo tiempo y espacio; el cumplimiento habido con cada uno de los componentes se puede comprobar fácilmente, y registrarse como sí/no, de modo que el cumplimiento del paquete completo de medidas puede también calificarse como sí/no (cumplido, si se llevan a cabo todos sus componentes; no cumplido si se deja de llevar a cabo alguno de ellos).

La construcción de estos paquetes pasa por varias fases, desde la identificación del área clínica en el que se quiere obtener una mejora, la revisión crítica y sistemática de la literatura médica para identificar las medidas a tomar, determinar qué aspectos de la práctica clínica necesitan una mejora, seleccionar las medidas a desarrollar conjuntamente, y evaluar la idoneidad del paquete conjunto. Las medidas individuales que se seleccionan para incluir en los paquetes lo son en base a la importancia que se les concede y al estudio e identificación de lagunas en la práctica actual.

2. DEFINICIONES DE SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO

Las definiciones empleadas son las de la conferencia de consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (Levy et al. 2003).

Se define como Sepsis cualquier infección documentada a sospechada con uno o más de los siguientes criterios:

 

• Fiebre (temperatura central >38.3°C) o Hipotermia (temperatura central <36°C)
• Taquicardia > 90 latidos/minuto.
• Taquipnea > 30 respiraciones/minuto.
• Alteración de la conciencia.
• Edema o balance positivo >20 mL/kg en 24 h.
• Hiperglicemia (glucosa plasmática >110 mg/dL) en ausencia de diabetes
• Leucocitosis (>12,000 mm3) o Leucopenia (<4000/mm3) o recuento normal con >10% formas inmaduras
• Niveles Plasmáticos altos de proteína C reactiva o Procalcitonina.
• SvO2 >70% o Índice cardiaco >3.5 L/min/m2.

 

Se define como Sepsis grave como un episodio de sepsis asociado a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión atribuible a la sepsis.

 

• Hipoxemia con PaO2/FIO2 <300 mmHg.
• Oliguria (diuresis <0.5 mL/kg/hr durante al menos 2 horas)
• Creatinina Incremento > 0,5 mg/dL o valor > 2.0 mg/dL
• Trastorno de la coagulación (INR >1.5 o aPTT >60 segs)
• Trombocitopenia <100,000/ mm3
• Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2.0 mg/dL).
• Hiperlactacidemia (>3 mmol/L o o 24 mg/dl).
• Hipotensión arterial (PAS <90 mmHg, PAM <70, o descenso de la PAS >40 mmHg).

 

Se define como Shock séptico como la hipotensión arterial persistente que no pueda ser explicada por otras causas diferentes a la sepsis y que no se recupera a pesar de la resucitación con volumen adecuada.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO:

Para los pacientes con sepsis grave, se han desarrollado, en colaboración con el Institute for Healthcare Improvement dos paquetes de medidas que se deben poner en práctica en las primeras horas de tratamiento: Paquete de Medidas de Resucitación (7 elementos) y Paquete de Medidas de Tratamiento (4 elementos).

• Paquete de Medidas de resucitación: A CUMPLIR en las primeras 6h.

1. Determinación de lactatos.
2. Hemocultivos previos a la administración de antibióticos.
3. Administración de antibióticos de amplio especto en menos de 3 horas en pacientes de urgencias y en menos de 1 hora en pacientes ingresados.
4. En presencia de hipotensión:

 

1. Iniciar aporte de volumen (al menos 20-40 ml/kg de cristaloide o equivalente en coloide).
2. Drogas vasoactivas para mantener una TAM = 65 mmHg.

 

5. En presencia de hipotensión refractaria a volumen o lactacidemia > 36 mg/dl (shock séptico):

 

1. Conseguir una Presión Venosa Central = 8 mmHg.
2. Conseguir SvO2 = 70% (SvcO2 = 65%).

 

• Paquetes de Medidas de tratamiento: A CUMPLIR en las primeras 24h.

 

1. En presencia de shock séptico: Corticoides a dosis de 200-300 mg/d, según protocolo centro.
2. Considerar la administración de Drotrecogina alfa activada según protocolo de cada centro.
3. Control glicémico < 150 mg/dl.
4. Pplateau < 30 cm H2O en pacientes ventilados.

Para más información acerca de los paquetes de medidas para el tratamiento de la sepsis grave/shock séptico se puede consultar el articulo titulado Campaña para Sobrevivir a la Sepsis publicado en Critical Care Medicine (Crit Care Med 2004; 32:858-872) o bien consultar la web:

 

http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/Sepsis/.

 

Ver cuadro de tratamiento.