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Varón de 57 años con hemoptisis.

Dr. Rubén Cordero Bernabé. Servicio de Medicina Interna. CHUA.
Dr. Manuel Vives Soto. Servicio de Medicina Interna Clínica Capio.





Fecha de publicación: 23/10/2013
Duración: 00:50:38
Visualizaciones: 5074
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ANTECEDENTES PERSONALES: Niega alergia a medicamentos y hábito enólico. No hipertensión ni diabetes ni dislipemias. Intervenido de septoplastia nasal (32 a.), apendicitis aguda (43 a) y artroscopia de rodilla (48 a). Ex-fumador 2 paquetes/día durante 17 años, diagnosticado de E.P.O.C. tipo bronquitis crónica con hiperreactividad bronquial y con episodios repetidos de bronquitis asmáticas. Disnea grado I. Un año antes ingresó en otro centro por neumonía y fue diagnosticado de bronquiectasias en lóbulo medio.


ENFERMEDAD ACTUAL: Acude a Urgencias por cuadro agudo de fiebre vespertina de 38ºC, dolor punzante en región pectoral derecha con la tos y expectoración hemoptoica, de dos días de evolución, sin disnea ni pitos ni sintomatología ORL ni gastrointestinal ni miccional. Dos meses antes tuvo sobreinfección respiratoria y recibió sucesivamente tratamiento con levofloxacino, moxifloxacino y amoxicilina / ácido clavulámico a lo largo de 6 semanas, respondiendo a este último antibiótico (que recibió durante 7 días) y quedando afebril y asintomático, con su habitual expectoración verde. Niega viajes al extranjero y contavto con pacientes tuberculosos.


EXPLORACIÓN FÍSICA: TA  116/76. FC  94/mn. FR 16/mn Tª 37,9 ºC. Pulsioximetría basal 98%. IMC 26,7 Kg/m2. Consciente y orientado, bien perfundido e hidratado, normocoloreado. No rash cutáneo. No bocio ni adenopatías palpables. Boca y faringe normales. Auscultación cardiaca normal. Auscultación pulmonar: hipoventilación global, sin ruidos patológicos ni signos de broncoespasmo. Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin visceromegalias ni masas palpables. Pulsos periféricos normales. No varices ni edemas periféricos. No signos de insuficiencia cardiaca.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
ANÁLISIS AL INGRESO: VSG 94 PCR 125,3  mg/l Hb 10,8 Leucocitos 13.000 (N 9.320 L 2.520) Plaquetas 287.000 Glucosa 85 Urea 18 Creatinina 0,7 Na 140 K 3,8 Ác.Úrico 4,2 Albúmina 3,0 Colesterol 153 Triglicéridos 65 GOT 42 GPT 42 GGT 133 FA 119 (normal <136) LDH 144 (normal <227) CK 81 Hierro 26 Transferrina 142 (IST 15%) Ferritina 402 Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) negativos.
ORINA: tira reactiva y sedimento normales; detección rápida de antígeno de Neumococo y Legionella negativos.
HEMOCULTIVOS (2 simultáneos) negativos.


ESPUTO (3 muestras de días sucesivos): tinción para BK, cultivo bacteriano y cultivo de hongos negativos; Löwenstein negativos (recibidos a las 6 semanas). En una 4ª muestra (del 6º día) se aisló en cultivo puro Pseudomonas aeruginosa no multirresistente.
MANTOUX: 10 mm de induración a las 48 y 72 horas.

 


ECG: Ritmo sinusal a 90/mn, PR y QT normales, QRS estrecho con eje a 0º y sin rotación, no alteraciones de la repolarización.

Rx TÓRAX (se adjunta): Engrosamiento hiliar derecho que borra silueta cardiaca; condensación periférica en lóbulo medio derecho; no cardiomegalia ni signos de insuficiencia cardiaca; mediastino normal.


TC TORÁCICA SIMPLE (4/11/2012): Escasas adenopatias pretraqueales y en hilio derecho de aproximadamente 1 cm. Lóbulo medio con përdida de volumen y presencia de imágenes saculares y tubulares con fibrosis, compatibles con bronquiectasias; en segmento medial,  imagen redondeada de paredes gruesas, de aproximadamente 4,6 cm de diámetro, tabicada en su interior, que contacta con la pleura en su borde anterior y que podria corresponder a abscesificación de proceso neumònico.

 

EVOLUCIÓN:  Se inició antibioterapia empírica con vancomicina e imipenem. El paciente permaneció eupneico y estable, pero con persistencia de dolor torácico, febrícula vespertina, hemoptisis franca y con progresión de las alteraciones analíticas. No se anemizó y no precisó trasfusiones. Ante la negatividad de los cultivos y la falta de respuesta al tratamiento, el 6º día de ingreso se repitió la TC pulmonar, observando empeoramiento del absceso. Se retiraron los antibióticos y se realizó PAAF pulmonar guiada por TC, siendo los cultivos negativos.

El 9º día de ingreso se realizó una prueba diagnóstica.

 

Puede visualizar el video a pantalla completa desde la barra de reproducción. Este vídeo está disponible también en nuestra Mediateca.

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