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Arriba JJ, Martínez-Alfaro E, Mateos F.

 

Tratamiento antirretroviral en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

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1. Introducción.

Tras el diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se debe realizar un estudio al paciente, para determinar el estadio de la enfermedad y su situación basal.

 

Aparte de una anamnesis y exploración física cuidadosas se realizará un hemograma, bioquímica básica, radiografía de tórax, contaje de linfocitos CD4 y CD8, dos determinaciones de niveles de RNA del VIH, un test VDRL, prueba de Mantoux y Multitest en caso de que la primera sea negativa; serología de toxoplasma, citomegalovirus y de los virus de las hepatitis B y C. En las mujeres debe realizarse estudio ginecológico con citología. Fondo de ojo si los CD4 son < 100 cels/mL.

 

En la primera toma de contacto con el paciente con infección VIH también se debe informar sobre la enfermedad, sus mecanismos de transmisión, realizar consejo para tener relaciones sexuales seguras y medidas de precaución (no compartir jeringuillas) en caso de ser consumidores de drogas intravenosas. En caso necesario se aportará apoyo psicológico por personal especializado.

 

Debemos tener en cuenta que el tratamiento de estos pacientes se ha de basar en la información más reciente y actualizar la terapéutica del paciente a medida que se introducen innovaciones.

 

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2. Sentido del tratamiento antirretroviral (TA)

Los pacientes con infección VIH se dividen en dos grupos: los asintomáticos con CD4 > 500 cels/mL y los sintomáticos (sintomatología propia de la infección VIH, infecciones intercurrentes) o con CD4 < 500 cels/mL. El pronóstico vital y la posibilidad de desarrollo de una complicación definitoria de SIDA se relacionan estrechamente con los niveles de carga viral.

 

Así como esta demostrado que el TA proporciona beneficio clínico en los pacientes con infección VIH avanzada, no se ha demostrado beneficio a largo plazo en los pacientes que tienen más de 500 CD4/mL. La medicación disponible posee una gran potencia en términos de disminución de la carga viral y mejoría del sistema inmune. Sin embargo, esta medicación no está exenta de efectos secundarios y pierde eficacia si el paciente no cumple bien el tratamiento. Por tanto, el inicio del TA en los pacientes asintomáticos ha de ser una opción de consenso con el paciente teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios.

 

Entre los beneficios potenciales tenemos: control de la replicación y de las mutaciones virales, prevención de la inmunodeficiencia progresiva o reconstitución del sistema inmune, retraso de la progresión a SIDA y prolongación de la vida, disminución del riesgo de selección de resistencias, posible descenso de la transmisión del virus.

Por otro lado los riesgos son: reducir la calidad de vida del paciente por los efectos secundarios de la medicación, desarrollo precoz de resistencias a los fármacos, limitación futura de las opciones terapéuticas por las resistencias desarrolladas, transmisión de virus resistentes, y desconocimiento de la eficacia y de los efectos secundarios del TA a largo plazo.

 

En los pacientes con infección VIH avanzada, como ya hemos comentado previamente, se ha demostrado beneficio clínico, virológico e inmunológico. Por tanto, en este grupo la indicación del tratamiento es indudable.

 

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3. Indicaciones para el inicio del tratamiento.

Actualmente las recomendaciones de tratamiento ineludible deben incluir a aquellos pacientes con CD4 < 500 cels /mL, más de 20.000 copias de carga viral, infección primaria y embarazo.

 

En los pacientes con CD4 > 500 cels/mL asintomáticos y menos de 20.000 copias de RNA VIH, se deben explicar los riesgos y beneficios del TA, y llegar a una solución consensuada paciente-médico.

 

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4. Objetivos del tratamiento.

Una vez que se decide iniciar el tratamiento tendrá como objetivo disminuir la carga viral a niveles indetectables de modo mantenido y con una opción terapéutica que sea bien tolerada por el paciente. Se debe buscar una carga viral negativa con técnica ultrasensible (capaz de detectar 50 o incluso 20 copias/mL).

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5. Tratamiento inicial.

Las aproximaciones terapéuticas iniciales en los pacientes con infección VIH son dos:

• Agresiva: en la que los pacientes reciben tratamiento temprano por que la infección VIH es virtualmente siempre progresiva
• Conservadora: en la que la terapéutica se retrasa al contrapesar los riesgos y los beneficios.

En la actualidad tiene más predicamento la primera. Así cuando se inicia un tratamiento, se debe comenzar con un régimen que reduzca la carga viral a niveles indetectables.

 

Teniendo en cuenta que la primera oportunidad de tratamiento es la mejor y una vez que falla no va a ir bien, en la primera combinación terapéutica se debe buscar una supresión duradera de la carga viral.

 

Las opciones terapéuticas recomendadas son las expresadas en la Tabla I, combinando un grupo de fármacos de la columna A con otro de la B ( entre paréntesis se especifica el nivel de evidencia que apoya a cada fármaco o combinación):

 

No se recomiendan las siguientes combinaciones (por interacción de resistencias o toxicidades similares): d4T + AZT; ddC +ddI; ddC + d4T; ddC + 3TC).

 

 

En la Tabla II se resume la posología de los antirretrovirales disponibles en España en Octubre de 1999.

 

 

Los inhibidores de las proteasas, a los que antes hemos hecho mención, poseen multitud de interacciones farmacológicas que hemos de tener en cuenta ante la polifarmacia a la que se somete a estos pacientes. (En la Tabla III se resumen estas interacciones).

 

 

 

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6. Tratamiento de rescate.

La falta de eficacia terapéutica se puede manifestar como:

• Desarrollo de nuevas infecciones oportunistas. El inicio de una TA potente se asocia siempre a cierto grado de recuperación del sistema inmune. En los pacientes que tienen una enfermedad avanzada por el VIH e infecciones subclínicas (por ejemplo, infecciones por citomegalovirus o por Mycobacterium avium intracelullare ) se pueden producir manifestaciones clínicas en relación con la mejoría del sistema inmune. Estas manifestaciones no se han de interpretar como fallo del tratamiento antiviral.
  
  
• Disminución subóptima de la carga viral (< 1 log a las 8 semanas ó 0,5-0,75 log a las 4 semanas).
  
  
• Fracaso para suprimir los niveles de carga viral hasta niveles indetectables en el intervalo de 4-6 meses.
  
  
• Reaparición de la carga viral tras su negativización,
  
  
• Incremento de la carga viral respecto al nadir del descenso (cuando el cambio se basa en la carga viral, repetirla al menos 2 veces en un periodo de un mes antes de decidir el cambio),
  
  
• Descenso del número de CD4 ( confirmado en al menos en dos determinaciones).

La presencia de un fallo terapéutico no debe hacernos pensar exclusivamente en el desarrollo de resistencias como causante del mismo. también puede ser debido a una adherencia inadecuada al tratamiento, interacciones farmacológicas y alteración en la absorción de los fármacos que provoca niveles subóptimos de estos.

 

Una vez que hemos descartado razonablemente las opciones descritas en el párrafo anterior, podemos atribuir el fallo terapéutico al desarrollo de resistencias.

 

Además de los pacientes subsidiarios de tratamiento de rescate por desarrollo de resistencias, también lo son los que reciben mono o biterapia (tratamientos subóptimos).

 

La regla de oro en el tratamiento de rescate es utilizar 3 ó 4 nuevos antirretrovirales. En pacientes politratados puede ser de utilidad la realización de estudio de resistencias (genotípicas o fenotípicas) que nos ayude en la elección de los fármacos.

 

Es imposible enumerar todas los posibles tratamientos de rescate. A continuación detallamos algunos de ellos:

 

• Si recibía tratamiento con 2 análogos + Nelfinavir:
  • 2 nuevos análogos + Saquinavir + Ritonavir
    • Ritonavir
    • Indinavir
    • Efavirenz + Ritonavir
    • Efavirenz + Indinavir
• Si recibía tratamiento con 2 análogos + Ritonavir o Indinavir
  • 2 nuevos análogos + Saquinavir + Ritonavir
    • Nelfinavir + Nevirapina o Efavirenz
    • Nelfinavir + Saquinavir
    • Efavirenz
• Si recibía tratamiento con 2 análogos + Nevirapina/Efavirenz
  • 2 nuevos análogos + Inhibidor de la proteasa

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7. Tratamiento en situaciones especiales.

Infección primaria. Hay que tener en cuenta que el 30-50% de los casos pasan asintomáticos, por lo tanto hay muchos casos que pasan desapercibidos. Además en nuestro medio, cuando la práctica de riesgo es la UDVP, es poco frecuente que el paciente consulte durante el episodio de primoinfección.

 

En los pacientes en los que se diagnostica la primoinfección se ha comprobado que la salida de la primoinfección marca la evolución posterior (peor si a la salida hay cifra de CD4 baja y viremia elevada). Por ello, lo aconsejado es realizar tratamiento triple con 2 análogos de los nucleósidos y un inhibidor de la proteasa de modo indefinido (no existen estudios que determinen cuanto tiempo se ha de mantener este tratamiento).

 

Embarazo: el estudio ACTG 076 en el que se utilizaba AZT a partir de la 14 semana de embarazo y hasta el parto demostró que se producía una disminución de la transmisión de la infección VIH del 25 al 8%. En la actualidad existen estudios abiertos con nuevas pautas terapéuticas que poseen mayor capacidad de reducción de la viremia y que sean seguros durante el embarazo. En este sentido, ddI, 3TC y nevirapina parecen ser seguros durante el embarazo.

 

En conclusión, para evitar la transmisión maternofetal de la infección VIH se recomienda la administración de AZT. La decisión del tratamiento antirretroviral a elegir puede variar considerando la cifra de CD4, y la carga viral de la embarazada, su exposición previa a AZT, y a otros antirretrovirales y el momento de la gestación en que se encuentra.

 

Existe un protocolo específico consensuado por Pediatría, Ginecología y la Unidad de Enfermedades Infecciosas donde se desarrolla el manejo de esta situación clínica de forma detallada.

 

Punciones accidentales en el personal sanitario:

• La exposición al VIH en accidentes laborales, fundamentalmente tras punciones accidentales que implican sangrado, se asocia con un riesgo de infección de 3 / 1000.
  
  
• La utilización de AZT demostró una reducción del 80 % del riesgo de contagio en punciones accidentales. Pese a que no existen estudios que demuestren la eficacia de las distintas pautas la opción propuesta según protocolo vigente en nuestro hospital incluye un tratamiento con : AZT + 3TC + Indinavir que deben ser administrados lo más precozmente posible y durante un período de 6 semanas. En caso de que el paciente del que procede la sangre de la punción accidental estuviera en tratamiento, se realizará tratamiento con una pauta similar a la descrita pero que no incluya los medicamentos que recibía el paciente.

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