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Beatriz Vila Meizoso, Cristina Nerin Sánchez.

 

 

 

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1.- DOLOR

Escalera Analgésica de la OMS modificada (Gómez Sancho)

 

a) Primer escalón: analgésicos periféricos no opioides

• AAS- Dolor de intensidad leve-moderada
  • Muy efectivo en dolores óseos
  • Dosis máxima: 1 gr/4 h
  • INYESPRIM ORAL FORTE® = 1 gr
    
    
• PARACETAMOL:- Cuando no se puede utilizar AAS
  • Dosis máxima: 1 gr/4 h
  • TERMALGIN® o EFFERALGAN® = 500- 1000 mg
    
    
• METAMIZOL:- Muy efectivo en dolores viscerales
  • Dosis máxima: 8 gr/día
  • NOLOTIL®: cápsulas = 500 mg, supositorios = 1 gr, ampollas = 2 gr
    
    
• IBUPROFENO: - Buena analgesia en picos dolorosos
  • Se pueden dar hasta tres dosis consecutivas con intervalos de 1/2 hora
  • Dosis máxima: 2400 mg/día
  • ESPIDIFEN® sobres = 400-600 mg
  • NEOBRUFREN® cápsulas y sobres = 600 mg
    
    
• NAPROXENO:- Dosis máxima 1250 mg
  • NAPROSYN®: cápsulas y sobres = 500 mg,

b) Segundo escalón: analgésicos opioides débiles

• CODEINA- Dosis máxima: 60 mg/4 h
  • CODEISAN® = 30 mg cápsula
    
    
• DIHIDROCODEÍNA - Dosis máxima: 120 mg /12 h
  • CONTUGESIC® = 60-90- 120 mg
    
    
• TRAMADOL- Agonista opioide con acción no opioide
  • Dosis máxima: 100 mg /4 h
  • TRAMADOL EFG cápsulas de 50 mg
  • ADOLONTA® o TRALGIOL®: cápsulas = 50 mg, supositorios y ampollas = 100 mg. Solución de 10 y 30 cc (20 gotas = 50 mg)
  • ADOLONTA RETARD o TRADONAL Retard: 100-150-200 mg/12h
    
    
• PARACETAMOL 500 mg + CODEINA 30 mg:
  • COD-EFFERALGAN® en comprimidos efervescentes

c) Tercer escalón: analgésicos opioides potentes

• MORFINA: Es el fármaco de elección
  
  
  • Añadir siempre laxante y antiemético !!
  • Dosis comienzo habitual: 30-60 mg/día vía oral (según la dosis previa de opiáceos menores)
  • Oral:
    
    
    • Liberación inmediata (dar cada 4 horas) sirve para iniciar TTº y para dosis extras
      • SOLUCIÓN ORAL al 1% (1 mg/1 cc): preparación en farmacia. Mantener en nevera
      • SEVREDOL ®: cp de 10 y 20 mg
      • Esquema de dosificación: paciente con 60 mg/4 h de codeína o con 120 mg/12 h de dihidrocodeína, sin alivio de su dolor: suspender estos fármacos e iniciar tratamiento con Sevredol 10-20 mg/4 h hasta pasar a MST en igual dosis diaria.
        
        
    • Liberación retardada: (dar cada 12 horas) para TTº de mantenimiento
      • MST CONTINUS ®: cp de 10-30-60-100-200 mg
      • SKENAN ®: cápsulas con microgránulos 10-30-60-100- 200 mg
      • Si tratamiento previo con MF parenteral, comenzar con una dosis de MST incrementada al 50-100%: MST 30 mg/12h ------(24-48h)---- 60/12 h --------90/12 h --------120/12h------160/12h--------200/12h
  • Parenteral:
    
    
    • Administración cada 4 horas o en perfusión continua (IV, IM ó SBC)
      • Cloruro mórfico ampollas al 1% con 1cc = 10 mg
      • 2% con 1 cc = 20 mg
      • 2 cc = 40 mg
      • 20cc = 400 mg
        
        
  • Transdérmicos:
    
    
    • FENTANILO:- Presentación en parches transdérmicos que se cambian cada 72 horas
    • DUROGESIC ® 25-50-100

 

 

 

 

 

 

 

 

d) -Coanalgésicos

 

Fármacos que se pueden utilizar conjuntamente con los analgésicos de cualquier escalón. Algunos son el tratamiento de elección de algunos tipos de dolor

 

• CORTICOIDES:
  • DEXAMETASONA (Fortecortín®: cp de 1 mg y ampollas de 4-40 mg)
  • 6-METILPREDNISOLONA: (Urbason®, Solumoderín®)
  • DEFLAZACORT (Zamene®, Dezacor®)
    
    
• ANTIDEPRESIVOS:
  • AMITRIPTILINA (Tryptizol®): comenzar con 25 mg/ noche
    • Dolor neuropático (continuo, quemante, disestésico)
    • Dolor complicado con depresión o insomnio
    • Espasmos vesicales, incontinencia y urgencia miccional
      
      
• ANTICONVULSIVANTES:
  • CLONAZEPAM (Rivotril®)
  • VALPROATO Na (Depakine®)
  • GABAPENTINA (Neurontin®)
  • CARBAMACEPINA (Tegretol®): el más utilizado. Dolores neuropáticos (parestésicos, lancinantes con disestesia tipo "puñalada intermitente"). Comenzar con 200 mg/noche
    
    
• FENOTIAZINAS:
  • CLORPROMACINA (Largactil ®) .Gotas (1 gota = 1 mg) Cp de 25 y 100 mg y ampollas 25 mg ( NO sc)
    • Dolor por tenesmo rectal, espasmos vesicales: dosis bajas nocturnas (20 mg/noche)
    • Insomnio rebelde.

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2.- SÍNTOMAS DIGESTIVOS

a) Anorexia

• Pronóstico de vida < 1 mes: DEXAMETASONA 2-4 mg/día o PREDNISOLONA 10-30 mg /día
• Pronóstico de vida > 1 mes: Acetato megestrol (MAYGACE® o MEGEFREN®) 160 mg/8-12 h

b) Estreñimiento

• DUPHALAC® 5 cc
• X-PREP® 5 cc
• HODERNAL® 5 cc
• Si no tolera jarabes: PURSENID® 1-2 cp/8-12 h y/o DULCOLAXO® 1 supositorio /noche

c)Nauseas y vómitos

 

• Estreñimiento Laxantes.
• Opioides: HaloperidolÒ Clorpromazina (largactilÒ).
• Salicilatos: Dar AAS soluble Ranitidina.
• Por la tos: Antitusígenos Evitar mucolíticos irritantes.
• Hipertensión IC Corticoides Radioterapia.
• Hipercalcemia HaloperidolÒ + TTº hipercalcemia.
• RTP /QMT HaloperidolÒ Metoclopramida Corticoides.
• Psicógenos: Ansiolíticos Diálogo con la familia.

Drogas antieméticas:

1. HIOSCINA (buscapinaÒ, escopolaminaÒ)
   • Sd. Vertiginoso o vómitos de movimiento
   • Obstrucción intestinal
   • Dosis:10-20 mg/6 h (oral, sc o iv) de buscapina; 0,5-1 mg/4-6 h (sc o iv) de escopolamina
     
     
2. HIDROXICINA (ataraxÒ)
   • Alteraciones vestibulares
   • Inducido por morfina
   • Dosis: 25 mg/4h y 100mg/noche vía oral
     
     
3. CLORPROMACINA (largactilÒ)
   • En cáncer avanzado; también efecto sedante
   • Eficaz para vómitos inducidos por morfina
   • Dosis comienzo: 15 gotas/noche
     
     
4. HALOPERIDOL (haloperidolÒ)
   • Control de la emesis inducida por morfina (periodo ventana)
   • (con más poder antiemético y menos sedación que el largactil)
   • TTº del Sd. confusional, vómitos de origen central, post-RTP, postQMT y post-Qgicos.
   • Dosis de comienzo: 15 gotas (1,5 mg) 1/2 amp sc(2,5 mg) /12 h
     
     
5. METOCLOPRAMIDA (primperanÒ)
   • Acción periférica. Vómitos por retraso en vaciamiento 2º a la morfina
   • Dosis: 10 mg/4-6-8 h oral o sc (rotando el lugar de punción y no más de 24 h en infusión continua)
     
     
6. DOMPERIDONA (motiliumÒ)
   • Más potente, menos efecto extrapiramidal, vida media más larga (7h) que Primperan
   • Dosis: 10-20 mg/ 6-8 h (vía oral o rectal)
     
     
7. BENZODIACEPINAS (diacepam, loracepam, alprazolam)
• Reducen ansiedad en vómitos con influencia cortical (olor, vista, sobreprotección familiar)
  
  
8. CORTICOIDES:
• En vómitos centrales por QMT, edema cerebral etc..
• Vómitos por compresión de vísceras
  
  
9. ONDANSENTRON, GRANISETRON (zofranÒ, kitrilÒ)
   • Vómitos por QMT o RTP
   • Acción central y periférica.

4) Obstrucción Intestinal

• TTº Quirúrgico: según condiciones generales del paciente
• TTº paliativo-sintomático:
  • DEXAMETASONA 24 mg/día IV/SC (ir disminuyendo dosis según respuesta)
  • MORFINA
  • HALOPERIDOL 2,5 mg/12-24 h vía sc
  • HIOSCINA (buscapina o escopolamina) 1 amp/8 h sc
  • Enema de limpieza

5) Diarrea

• Tóxica: carbón activado
• Secundaria a radioterapia: AAS o Naproxeno
• OPIOIDES: Loperamida (Fortasec®), Codeína o morfina
• Esteatorrea: Pankreón® 3-5 cps/cada comida
• Diarrea biliar: Colestiramina (Lismol®) 3-6 sobres /día

6) Síndrome de aplastamiento gástrico.

• Dieta: poca cantidad varias veces al día
• Metoclopramida
• Corticoides
• Ranitidina, hidróxido de aluminio
• Morfina

7) Boca dolorosa

• Enjuagues con solución anestésica (no ingerir, guardar en nevera no más de 48 h)
  • 1 litro de manzanilla
  • 1 frasco de MycostatinÒ
  • 1-2 ampollas de ScandicainÒ

8) Boca séptica y seca

• Lavados con OraldineÒ diluido en agua
• Solución desbridante para placa de detritus:(no ingerir, se puede aplicar con torunda)
  • 1/2 de agua
  • 1/2 H2O2
  • 1 cucharada de bicarbonato

Enjuagar durante 30-40 seg. Si se puede, añadir unas gotas de limón. Si resulta molesto, se puede disminuir la cantidad de H2O2

 

9) Candidiasis oral:

• MycostatinÒ : 1 cucharada de solución / 4 horas (útil congelar en cubitos de hielo para chupar)
• DiflucanÒ: 50-100 mg (1 cp/día durante 7 días)

10) Tenesmo rectal:

• BuscapinaÒ : 1 cp/ 6 h
• + LargactilÒ: 20-25 gotas / noche
• + AdolontaÒ: 1 cp / 8 horas (si dolor aumentar hasta cada 4 horas)

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3- SÍNTOMAS URINARIOS

a) Incontinencia

• TryptizolÒ: 25-50 mg/noche
• NaproxynÒ: 500 mg/12h

b) Espasmo Vesical

• TryptizolÒ: 25-50 mg/24 h
• BuscapinaÒ : 1 cp/ 6 h
• LargactilÒ: 20 gotas / noche
• NaproxynÒ: 500 mg/12h

c) Tenesmo Urinario

• PRAZOSIN (MinipresÒ): el de elección. 0,5-1 mg /8-12 h (empezar con dosis nocturna)
• PIRIDOSTIGMINA- anticolinesterásico (MestinónÒ ): 60-120 mg/4-6 h vía oral
• Sondaje vesical

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4.- SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS

a) Insomnio

• MIDAZOLAM (DormicumÒ): acción corta
• LORAZEPAM (OrfidalÒ): acción intermedia
• DIAZEPAM (ValiumÒ): acción prolongada

b) Estado Confusional Agudo

• HALOPERIDOL Ò: de elección
• Más útil cuando el paciente presenta alucinaciones y/o ideación paranoide
• Dosis inicial: 5 mg VO / noche;
• Mantenimiento: 10-20 mg/día en 2-3 tomas
• (en ancianos dosis más bajas)
• En tumor cerebral, asociado a un anticonvulsivante.
• LARGACTIL Ò :
  • . Cuando se requiere un efecto sedativo
  • . Dosis inicial: 10-25 mg /6 h VO, hasta 150 mg VO

c) Ansiedad

• Primera elección: DIAZEPAM (ValiumÒ):
  • Dosis de 2-5 mg/noche VO, hasta dosis totales diarias de 40-60 mg VO en 3 tomas
• Segunda elección: LORAZEPAM (OrfidalÒ):
  • Dosis de 1-4 mg VO e ir aumentando hasta 10 mg/día en 4 tomas
• Con nauseas y vómitos: HaloperidolÒ, LargactilÒ
• Con insomnio: DormicumÒ
• Con síntomas somáticos: SumialÒ

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5.- SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

a) Disnea

• DIAZEPAM: 5-10 mg/8-12 VO, según respuesta del paciente. Valorar vía rectal
• LORAZEPAM sl
• MORFINA:
  • Si ya la estaba tomando: aumentar la dosis en un 50%
  • Si no la tomaba: 5 mg/4 h e ir aumentando un 50% hasta obtener la respuesta deseada.
• CORTICOIDES:
  • Dexametasona: 2-4 mg VO
  • Urbasón: 125 mg/día

Disnea aguda:
Morfina 10 mg SBC

Aumentar la dosis en un 50%

Dormicum: 5 mg SBC

 

b) Tos

1. Húmeda: * Capaz de toser: . N-ACETIL-CISTEINA
   • * Incapaz de toser: CODEINA 30-60 mg /4 h
     • DIHIDROCODEINA 60 mg/12 h
     • MORFINA 5-20 mg /4 h (MST = 10 mg/12 h)
     • HIOSCINA 0,3-0,6 mg/4 h sc
2. Seca: CODEINA (5 mg = 1 mg de morfina para efecto antitusígeno)
   • DIHIDROCODEINA
   • MORFINA
   • (¡No mezclar opioides!)
3. Si no hay dolor ni disnea: DEXTROMETROFANO (RomilarÒ)

c) Hipo

 

Tratamiento según causa:

• Distensión gástrica: PRIMPERANÒ 10 cc/ 4-6 h
  • MAALOXÒ 10 cc/ después de las comidas
• Tumor cerebral: CORTICOIDES
• Infección: ANTIBIÓTICOS

Supresión central del reflejo del hipo:

• LARGACTILÒ 10-25 mg/6-8 h
• VALPROATO Na 500-1000 mg al acostarse (si tumor cerebral)

d) Hemoptisis

• Leve y moderada:
  • Bloquear la tos
  • Ac. Tranexámico o aminocaproico
  • RTP
• Masiva: sedación

e) Estertores

• Decúbito lateral con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante
• HIOSCINA:
  • BuscapinaÒ: 20 mg (1 amp)/ 6h sc
  • EscopolaminaÒ: 0,5 mg (1 amp) / 4h sc

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6- SEDACIÓN

• CLORURO MORFICO
• MIDAZOLAM (DormicumÒ): 30-60 mg /24 h
• ESCOPOLAMINA: dosis máxima 6 mg (12 ampollas)
• LEVOPROMAZINA (SinogánÒ)
• Sedación de "emergencia": DormicumÒ 10-30 mg IV

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7- OTROS SÍNDROMES

a) Síndrome de Compresión medular

• DEXAMETASONA: 100 mg IV y luego 24 mg/6h IV durante 3 días. Después 4 mg/6 h
• RTP.
• Laminectomía:. Si progresa a pesar de RTP y dosis altas de DXM
  • Recidiva tras la dosis máxima de RTP
  • Metástasis solitaria
  • Diagnóstico dudoso
• En encamado sólo quitar el dolor

b) Síndrome de compresión vena cava superior

• RTP
• QMT
• DEXAMETASONA a altas dosis

c) Hipercalcemia

 

 

 

 

 

 

En los casos de hipercalcemia severa, preguntarnos si está justificada la corrección según la situación del paciente.