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Luis Romero, Carmen Luengo, Pedro Abizanda.

 

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1. Introducción.

El delirium se caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio de las funciones cognoscitivas que se desarrollan a lo largo de un breve periodo de tiempo y que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia.

 

En 1994 se publica el DSMIV que establece como criterios diagnósticos de delirium:

• Criterio A: Alteración de la conciencia junto a una disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
  
  
• Criterio B: Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de un trastorno de la percepción que no se explica por una demencia preexistente, establecida o en desarrollo.
  
  
• Criterio C: la alteración se desarrolla en corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día.
  
  
• Criterio D: Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración está causada por:
  • Enfermedad Médica.
  • Intoxicación por sustancias o efectos secundarios de los fármacos.
  • Síndrome de abstinencia.
  • Múltiples etiologías.
  • Etiología incierta.

La característica esencial del delirium consiste en una alteración de la conciencia que se manifiesta por disminución de la capacidad de atención hacia el entorno que se desarrolla en breve periodo de tiempo (horas o días) y tiene un curso fluctuante. Se acompaña de cambio en las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, sobre todo de fijación, desorientación temporal, espacial y en persona, alteración del lenguaje y pensamiento desorganizado). Pueden aparecer alteraciones de la percepción (interpretaciones erróneas, ilusiones o alucinaciones sobre todo visuales, delirios paranoicos o de persecución que suelen ser transitorios y poco sistematizados); así como otros síntomas y trastornos asociados (alteración del ritmo sueño-vigilia, trastornos emocionales y alteraciones vegetativas).

 

El riesgo de morbi-mortalidad hospitalaria depende de la gravedad del proceso etiológico subyacente, y es un factor independiente de deterioro funcional (al menos a largo plazo); además puede identificar pacientes con mayor riesgo de deterioro cognitivo y su presencia durante el ingreso hospitalario implica una mayor probabilidad de institucionalización al alta y en el seguimiento a los seis meses.

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2. Etiología:

Es compleja y multifactorial debida en muchas ocasiones a factores precipitantes sobrepuestos a un anciano vulnerable con factores predisponentes.

 

A. Factores predisponentes.

• Edad avanzada.
• Deterioro cognitivo preexistente.
• Deprivación sensorial.
• Enfermedades crónicas graves (hepáticas o renales)
• Deterioro funcional previo al ingreso.
• Infecciones (incluidas VIH y SIDA)
• Enfermedades del SNC (Parkinson, ACVA).
• Alteraciones electrolíticas (aumento de urea y creatinina).
• Intervención quirúrgica reciente.
• Trauma (incluyendo quemaduras y fractura de cadera).
• Uso o dependencia de alcohol, hipnótico-sedantes, opiáceos.

B. Factores precipitantes.

 

Son factores extrínsecos al paciente, generalmente multifactoriales. Pueden ser atribuidos a cualquier enfermedad o medicación, aunque no es raro no encontrar causa que lo justifique.

 

 

Tabla 1. Principales Enfermedades asociadas con aparición de delirium en el anciano

1. Neurológicas.
   • Vasculares.
     • ACVA Isquémico (Lóbulo parietal derecho y superficie inferomedial del lóbulo occipital).
     • Hematoma intraparenquimatoso.
     • Hemorragia subaracnoidea.
   • Infecciones: Meningitis, encefalitis.
   • Traumatismos Craneoencefálicos.
   • Tumores primarios o metastásicos.
   • Epilepsia y estados post-ictales.
2. Cardiopulmonar.
   • IAM, ICC, TEP, Neumonías..
   • Encefalopatía hipertensiva.
   • Situaciones de hipotensión severa
3. Gastrointestinal.
   • Encefalopatía hepática.
   • Impactación fecal grave.
4. Genitourinario.
   • Insuficiencia renal.
   • ITU.
   • Retención urinaria grave.
5. Reumatológicas.
• Vasculitis.
6. Infecciosas.
• - Cualquier proceso.
7. Metabólicas:
   • Alteraciones hidroelectrolíticas.
   • Déficits vitamínicos severos y/o Malnutrición.
   • Hiperglucemia o hipoglucemia.
   • Hiper/hipotiroidismo.
8. Neoplasias.
9. Dolor severo postoperatorio

 

Tabla 2. Fármacos y Tóxicos que pueden causar delirium

 

1. Hipnóticos y sedantes:
   • Benzodiacepinas vida media larga
   • Barbitúricos.
   • Hidrato de Cloral.
2. Narcóticos: Meperidina, Morfina
3. Fármacos efecto anticolinérgico:
   • Antihistamínicos (Difenhidramina, hidroxicina)
   • Antiespasmódicos (Difenoxilato, hioscina)
   • Tricíclicos (Amitriptilina, imipramina, doxepina)
   • Fenotiacinas (Tioridacina)
   • Benzotropina, trihexifenidilo
   • Antiarrítmicos (quinidina, disopiramida, lidocaina)
4. Fármacos cardiovasculares:
   • Digoxina a niveles tóxicos, Amiodarona.
   • Propranolol, Metildopa, reserpina.
5. Antibióticos:
• Penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, Sulfamidas
6. Broncodilatadores.
   • Altas dosis anticolinérgicos inhalados.
   • Niveles altos de teofilina.
7. Miscelánea.
   • Cimetidina
   • Metoclopramida
   • Esteroides
   • AINES a altas dosis, salicilatos
   • Anticonvulsivantes, sobre todo fenitoína dosis altas
   • Amantadina
   • Levodopa y agonistas dopaminérgicos
   • Cloroquina
   • Antidiabéticos orales e insulina
8. Tóxicos.
   • Anticolinesterasas
   • Insecticidas organofosforados
   • Monóxido o dióxido de carbono
   • Sustancias volátiles: gasolina, pintura

Tabla 3. Factores relacionados con la Hospitalización

• alteraciones sensoriales: (deprivación, sobrecarga)
• deprivación de sueño.
• entorno no familiar.
• cambios frecuentes de habitación.
• incontinencia.
• dolor
• inmovilización.
• vías intravenosas.
• uso de sondas.
• estrés psicosocial.

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3. Aproximación diagnóstica:

La función del clínico va encaminada a:

1. Identificar pacientes de riesgo.
2. Reconocimiento del delirium.
3. Identificación del proceso subyacente.

1º. Historia clínica, exploración física y neurológica.

 

Prestando especial atención al uso de fármacos y hábitos tóxicos, estado mental y la existencia o no de episodios anteriores de delirium. Búsqueda sistemática de signos de infección, ICC, IAM, deshidratación, retención aguda de orina o impactación fecal. Infartos focales en región temporo-occipital inferior o en la región parietal, prefrontal, subcortical de hemisferio derecho puede causar una alteración difusa de la atención.

 

2º. Exploración mental.

 

Ninguno de los tests psicométricos existentes establece el diagnóstico; el MMSE no permite el diagnóstico diferencial entre demencia y delirium y nunca debe realizarse en el momento en que el paciente tiene un delirium.

 

Existen escalas diseñadas para intento de detección rápida del síndrome: DRS (Delirium rating scale), DSI (Delirium symptom Interview), o el CAM (Confusion Assessment Method). Esta última está validada específicamente para delirium, es capaz de distinguir entre demencia y delirium, valora múltiples características del delirium y es factible su realización en pacientes con delirium. Se creó basándose en los criterios diagnósticos del DSM-III R e incluye:

• Inicio agudo y curso fluctuante.
• Inatención.
• Pensamiento desorganizado.
• Nivel de conciencia alterado.

El diagnóstico se realiza si cumple 1+2+3 ó 4. No obstante tiene un uso limitado para el diagnóstico de delirium basado en los criterios diagnósticos del DSM IV, ya que en éste se requiere un trastorno de conciencia para el diagnóstico y además tampoco se valora en este test el estado cognitivo. S:94-100%, E:90-95%; VPP:91-94%; VPN:90-100%.

 

Existen también otros test sencillos (series de 7 números, nombrar al revés los días de la semana, o los meses del año...) pero que sólo valoran la atención y no se puede realizar en pacientes graves o letárgicos.

 

3º. Estudio inicial.

 

No existe acuerdo entre los autores con respecto a la extensión de las exploraciones complementarias a realizar. El estudio deberá ser individualizado y básicamente comprendería:

• Hemograma y VSG.
• Función renal, hepática, Ca y P, Glucosa, iones, CPK, LDH.
• Sedimento de Orina.
• Rx Tórax.
• Electrocardiograma.

4º. Otras exploraciones complementarias.

 

• A realizar en determinadas circunstancias y nunca de forma rutinaria.
• Amilasa, Amoniaco, Mg, B12, ácido fólico, hormonas tiroideas, gasometría arterial.
• Niveles de drogas y tóxicos.
• Estudios Serológicos, HIV, Sífilis.
• Cultivo de Líquidos orgánicos.
• Técnica de neuroimagen: TAC, RMN, SPECT.
• Estudio de LCR.
• Electroencefalograma.

Se debe plantear pruebas de neuroimagen en las siguientes circunstancias:

• Antecedente de TCE.
• Signos o síntomas focales.
• Etiología no aclarada.
• Síntomas atípicos o prolongados.

Respecto al estudio de LCR, es una técnica de bajo rendimiento en anciano, planteándose su realización en pacientes con fiebre sin encontrar foco obvio. Se genera en general polémica respecto de si se debe realizar a todo paciente con fiebre y delirium, ya que en más del 95% de los casos las causas más frecuentes son infección, deshidratación y alteraciones metabólicas.

 

El electroencefalograma muestra un enlentecimiento difuso de la actividad de base(con excepción de la deprivación alcohólica o intoxicación con hipnótico sedantes) que se relaciona con la severidad del déficit cognitivo, aunque carece de especificidad. Se puede realizar para:

• Diferenciar causas focales o globales de delirium.
• Descartar crisis ocultas no convulsivas.
• Encefalopatía hepática, urémica..
• Infección del SNC, ejemplo encefalitis herpética.
• Diagnóstico diferencial del delirium de la enfermedad psiquiátrica funcional.

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4. Diagnóstico diferencial:

1. Demencia.

 

La demencia y el delirium son los 2 transtornos mentales más frecuentes en la población anciana. Hasta un 50% de las demencias al ingreso tienen un delirium asociado y entre el 25-50% de los delirium tienen una demencia de base. La dificultad para diferenciar estas dos entidades es un problema muy frecuente en la práctica clínica diaria. Será necesaria una historia clínica detallada a partir de familiar o cuidador, y atender a una serie de aspectos reflejados en la tabla 4.

 

 

 

2. Reacción catastrófica.

 

Se trata de una reacción frente al ambiente o situaciones de estrés de un demente. Raras alucinaciones y el EEG es normal. Responden al cambio de ambiente.

 

3. Depresión.

 

Simula un delirium hipoactivo. No datos de enfermedad orgánica o intoxicación por fármacos, conserva atención y conciencia, no transtornos de percepción y el EEG es normal.

 

4. Ansiedad.

 

Simula un delirium hiperactivo. Al igual que en el caso anterior conserva atención y conciencia y no suelen tener trastornos de la percepción.

 

5. Trastornos Psicóticos.

 

Esquizofrenia, psicosis reactivas. Simulan delirium hiperactivo. Suelen conservar la conciencia, la atención puede estar alterada, los delirios son sostenidos y están sistematizados. El EEG es normal y el curso es más estable.

 

6. Trastornos Orgánicos.

 

Alucinosis orgánicas, intoxicación por anfetaminas, Síndrome de Korsakoff, hipertiroidismo apático. En estos casos la atención suele estar conservada.

 

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5. Prevención en paciente hospitalizado.

La prevención del delirium incluye:

• Identificación de pacientes ancianos de alto riesgo.
• Limitar el número de fármacos, en especial anticolinérgicos, sedantes-hipnóticos y narcóticos.
• Tratamiento etiológico de la patología que motiva el ingreso y problemas médicos asociados.
• Corregir factores ambientales, déficit sensoriales: gafas, audífonos, favorecer visitas familiares, uso de estímulos orientadores: calendarios, relojes, iluminación adecuada.
• Sujeciones, barras: No son de elección ya que pueden aumentar los episodios de agitación, pero en determinadas ocasiones y si no han sido eficaces otras medidas, hay que utilizarlas, sobre todo si existe riesgo de autolesiones o caídas.

En la siguiente tabla se propone un ejemplo de protocolo de intervención ante factores de riesgo de delirium (Inouye et al. NEJM 1999;340:669-76).

 

 

 

 

 

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6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Se usa sólo durante el episodio, para revertir signos y síntomas psicóticos, tratar la ansiedad y agitación, cuando las anteriores medidas han sido insuficientes. Se debe usar la mínima dosis durante el menor tiempo posible.

 

1. NEUROLÉPTICOS.

 

Son los fármacos de elección.

 

Neurolépticos de alta potencia:

 

De elección cuando se presentan síntomas psicóticos, tienen pocos efectos sedantes, no efectos hipotensores pero tienen más efectos extrapiramidales.

• A. HALOPERIDOL. Dosis total variable: 0,125-10 mg.
  • Oral. Pico de acción 2-6 h.
  • Dosis 0,5-5 mg (1, 2 ó 3 veces/día). 1gota=0,1 mg.
  • I.M. Pico de acción 30-60 minutos.
  • Dosis 0,5-5 mg. [1 ampolla=5 mg(1 ml)].
    
    
  • Aunque no ha sido aprobado su uso iv, en UVI se ha visto que es seguro y eficaz.
  • Efectos secundarios: distonías, acatisia, diskinesia tardías, síndrome neuroléptico maligno
  • Se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg, V.O. o IM. pudiéndose repetir o doblar la dosis a intervalos de 30 minutos hasta control de la agitación.
    
    
• B. RISPERIDONA. (Risperdal ®)
  • Tiene la ventaja respecto al anterior en los escasos efectos extrapiramidales, pero limitado su uso por solo disponer de la vía oral para su administración.
  • Dosis inicial 0,5 mg/12 h, que se puede aumentar hasta 1-2 mg/12h.

 

Neurolépticos de baja potencia:

 

Comparados con los de alta potencia tienen menos efectos extrapiramidales pero más efectos sedantes, más efectos anticolinérgicos (lo cual puede agravar el delirium) y cardiovasculares (hipotensión).

• A. TIORIDACINA (Meleril).
  • Dosis 10-60 mg en 2-3 dosis/día.
  • Máxima 100 mg/día [1 gota=1mg; Comprimidos 10,50,100 mg]
• B. LEVOMEPROMACINA (Sinogán).
  • Dosis inicial 25-50 mg/d.
  • Dosis total 25-200 mg/d.
  • 1 gota=1mg. [Comprimidos 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.]
• C. CLORPROMACINA(Largactil).
  • Dosis inicial 25-50 mg/día.
  • Dosis habitual 75-100 mg en 2-3 v/día.
  • Dosis IM: 25-50 mg.
  • 1 gota=1mg; [Comp. 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.]

2. BENZODIACEPINAS.

 

De uso para controlar de forma inmediata la agitación, ansiedad o para asegurar el sueño. Es el fármaco de elección en los casos de deprivación de sedantes-hipnáticos y alcohol, y son útiles como adyuvantes de los neurolépticos.

 

De elección las de vida media corta: Loracepam(Orfidal): 0,5-1 mg.

 

En demencias puede haber respuestas paradójicas y aumentar el delirium.

 

El Midazolam(Dormicum) tiene una vida media corta, se han usado bajo control estricto pero sin embargo se han asociado con un alto riesgo de deprivación cuando se suspende y con agitación paradójica cuando se usa en pacientes con deprivación por sedantes-hipnóticos, además produce metabolitos activos que pueden acumularse en pacientes con hepatopatía y causar toxicidad. Permite la administración iv pero hay que tener en cuenta el efecto depresor del SNC.

 

3. CLOMETIAZOL (Distraneurine).

 

Uso en delirium por deprivación de alcohol. Distraneurine solución inyectable al 0,8%,500 ml: Comenzar con 24-60 mg/min(60-150 gotas minuto) hasta conseguir un sueño superficial; la dosis de mantenimiento varía de 4-8 mg/min (10-20 gotas min).

 

También tiene efecto hipnótico para asegurar el sueño.

 

4. OTROS. Uso más limitado y puntual para control de determinados síntomas.

• TRAZODONA: Golpeteos o alaridos.
• FISOSTIGMINA: Uso limitado en delirium por anticolinérgicos.
• CARBAMACEPINA: Agresión o hiperactividad, si alteraciones EEG.
• NARCÓTICOS, BETABLOQUEANTES: No claro efecto beneficioso
• TIAMINA: im- iv en deprivación etílica, para prevenir Síndrome de Korsakoff

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BIBLIOGRAFÍA.

1. American Psyquitric Association: Diagnostic and Statical Manual of Mental disorders, 4 th edition. Washington, DC, 1994.
   
   
2. Chan D, Brennan NJ. Delirium: Making the diagnosis, improving the prognosis. Geriatrics 1999; 54(mar):28-42.
   
   
3. Inouye SK et al. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A new method for detection of delirium. An Inter Med 1990; 113:941-948.
   
   
4. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996;275:852-857.
   
   
5. Inouye SK et al. A Multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patiens. NEJM 1999;340:669-76.
   
   
6. O,Keeffe S, Lavan J. The prognostic significancee of delirium in older hospital patiens. JAGS 1997;45:174-178.
   
   
7. Rummans TA et al. Delirium in elderly patiens: evaluation and management. Mayo Clin Pro 1995; 70:989-998.