Inicio de la web del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Manuel Aguilera, Miguel Angel Barba y Amalia Navarro.

 

1. Recomendaciones ante la sospecha de un infarto agudo de miocardio.

• A los pacientes con sospecha de IAM se les debería realizar una anamnesis orientada y concisa, junto a una exploración física que permita valorar la situación de gravedad. No debe perderse el tiempo en obtener datos irrelevantes.
  
  
• Monitorización electrocardiográfica, realizar un ECG y colocar un desfibrilador en las proximidades del paciente.
  
  
• Contactar con el médico encargado de la Unidad Coronaria, sin esperar a la realización de exploraciones complementarias que retrasen la llegada del paciente a dicha Unidad.
  
  
• Canalizar una vía periférica en una vena que pudiera comprimirse en caso necesario. Extraer sangre para hemograma, iones, creatinina, urea, glucosa, enzimas y coagulación. No deben realizarse punciones arteriales para gasometrías. No debe administrarse medicación por vía I.M.
  
  
• Administrar oxígeno.
  
  
• Administrar nitroglicerina s.l. La dosis se repetirá si persiste dolor y la TA sistólica es mayor de 90 mm Hg.
  
  
• Debe administrarse una dosis de 200-500 mg de aspirina. En caso de alergia a la aspirina puede utilizarse como alternativa ticlopidina (250 mg/12 horas) o clopidogrel (75 mg/24 horas).
  
  
• Si persiste el dolor se debe administrar 3-5 mg de cloruro mórfico I.V. lentamente (1 amp = l0 mg), repitiendo la dosis cada 10-15 minutos si persiste el dolor hasta un máximo de 10 mg. En el IAM inferior con sintomatología vagal, puede ser más útil la administración de 30-50 mg I.V. de meperidina. Como alternativa, se puede administrar 1 ampolla de Nolotil lentamente por vía I.V.
  
  
• Se utilizará la atropina (0,5-1 mg I.V) en caso de: bradicardia sinusal sintomática, o con extrasístoles ventriculares frecuentes; IAM inferior con bloqueo AV de segundo grado tipo I o de tercer grado sintomático; nauseas y/o vómitos tras la administración de morfina.
  
  
• De forma paralela y simultánea debe organizarse el traslado del paciente a la unidad coronaria lo antes posible, sin perder el tiempo en practicar radiografías de tórax o esperar los resultados de las analíticas.

Indicaciones de la trombolisis en el IAM:

• Enfermos con dolor precordial sugestivo de isquemia miocárdica de más de 30 minutos de duración, acompañado de elevación del ST de más de 1 mm, en dos o más derivaciones contiguas, que no revierte con nitroglicerina, durante las primeras 12 horas tras el inicio del cuadro, siendo la indicación absoluta en las primeras 6 horas.
  
  
• Cuadro sugestivo de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda, durante las 12 horas tras el inicio del cuadro, siendo la indicación absoluta en las primeras 6 horas.

Contraindicaciones absolutas de la trombolisis:

• ACV hemorrágico previo en cualquier momento. ACV no hemorrágico en el último año.
• Neoplasia intracraneal.
• Hemorragia interna activa (no se incluye la menstruación).
• Sospecha de disección aórtica.

Indicaciones de la ACTP primaria:

 

Como alternativa a la trombolisis en pacientes con IAM y elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición que pueden ser sometidos a ACTP de la arteria relacionada con el infarto dentro de las 12 primeras horas del comienzo de los síntomas o después de las primeras 12 horas si persisten los síntomas de isquemia, siempre y cuando se pueda llevar a cabo dentro de las 2 horas del ingreso, en un laboratorio de hemodinámica adecuado y por un personal suficientemente experimentado.

 

En pacientes que están dentro de las primeras 36 horas de producirse un IAM con onda Q o con BRI de nueva aparición, que desarrollan un shock cardiogénico, tienen menos de 75 años de edad, y pueden ser sometidos a revascularización dentro de las primeras 18 horas del comienzo del shock.

 

Como estrategia de reperfusión en pacientes con indicación para ésta, que presentan una contraindicación para la trombolisis.

2. Estratificación del riego postinfarto:

Los tres factores de riesgo principales de presentar un reinfarto o muerte cardíaca en los pacientes que superan la fase aguda de un infarto son, por este orden:

• Una mala función ventricular.
• La isquemia miocárdica residual
• La presencia de arritmias ventriculares.

Métodos de estudio:

• Ecocardiografía: Nos permite valorar la función ventricular izquierda así como las complicaciones mecánicas del infarto de miocardio. Se realizará en todo paciente que ha sufrido un IAM.
  
  
• Ergometría: Se realizará antes del alta (entre el 7º y 10º) en los pacientes que no han presentado evidencia clínica de isquemia miocárdica o disfunción ventricular durante los primeros días de hospitalización. Se realizará preferiblemente sin tratamiento antianginoso, debiéndose suspender los betabloqueantes 72 horas antes de la prueba.
  
  
• Prueba de esfuerzo con isótopos: Se indicará siempre que existan alteraciones basales de la repolarización que no permitan una interpretación correcta de la prueba de esfuerzo convencional. En caso de incapacidad para efectuar una prueba de esfuerzo, se llevará a cabo mediante estrés farmacológico (dobutamina, dipiridamol o adenosina).
  
  
• Holter: No es una exploración rutinaria. Puede considerarse en pacientes con disfunción ventricular severa o arritmias ventriculares graves. Sin embargo, la detección de arritmias en pacientes asintomáticos no es argumento para indicar tratamiento antiarrítmico.
  
  
• Indicaciones de coronariografía:
  
  
  • Pacientes con episodios de isquemia miocárdica espontáneos o provocados por mínimo ejercicio, durante la recuperación del infarto.
    
    
  • En pacientes con complicaciones mecánicas (rotura de la pared libre, rotura septal, o insuficiencia mitral aguda).
    
    
  • Pacientes con inestabilidad hemodinámica persistente.
    
    
  • Supervivientes de un IAM con FE de ventrículo izquierdo inferior o igual al 40%, insuficiencia cardiaca congestiva, revascularización previa, o arritmias ventriculares malignas.
    
    
  • Supervivientes de un IAM que presentaron clínica de insuficiencia cardiaca durante la fase aguda, pero en los que posteriormente se comprobó una función sistólica del ventrículo izquierdo conservada
    
    
  • Prueba de esfuerzo positiva con criterios de severidad (no alcanzar una FC mayor de 120 lpm, no alcanzar el I estadio de Bruce, no aumentar la TA 10 mm Hg o más, depresión del ST mayor de 2 mm con el ejercicio o angina inducible desde el I estadio de Bruce).

3. Prevención secundaria postinfarto de miocardio:

La prevención secundaría postinfarto comprende todas aquellas medidas destinadas a disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes que han sufrido un IAM. Incluye no solamente el control de los factores de riesgo coronario, sino también aquellas actuaciones terapéuticas (farmacológicas o de revascularización miocárdica) que intentan disminuir la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes.

 

3.1 control de los factores de riesgo:

 

Todos los enfermos que han sufrido un infarto deben controlar los factores de riesgo coronario para evitar la progresión de la enfermedad. Deben dejar de fumar, controlar los niveles de colesterol, las cifras de tensión arterial, la diabetes, la obesidad y el estrés.

 

3.2 tratamiento farmacológico: Recomendaciones actuales

• Aspirina: debe utilizarse en todos los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio si no hay contraindicación. Se utilizarán en una dosis de 100 a 300 mg diarios de forma indefinida.
  
  
• Anticoagulantes: se utilizarán como alternativa a la aspirina en aquellos pacientes con riesgo tromboembólico alto (trombos murales, fibrilación auricular, embolia previa, aneurismas ventriculares, infartos anteriores extensos, insuficiencia cardíaca y depresión severa de la función sistólica del ventrículo izquierdo). Salvo en el caso de los pacientes en fibrilación auricular en los que la anticoagulación se mantendrá de forma indefinida, en el resto de grupos generalmente se recomienda mantener esta durante un periodo de 3-6 meses.
  
  
• Betabloqueante: deben utilizarse especialmente en los subgrupos de peor pronóstico (edad avanzada, disfunción ventricular izquierda, angina recurrente, arritmias ventriculares, taquicardia sinusal, diabetes e hipertensión arterial). Deben utilizarse de forma indefinida. No deben emplearse los que tienen ISA. Las dosis de los betabloqueantes más comúnmente utilizados son: Atenolol: 50-100 mg/24 horas; Metoprolol: 50-100 mg/12 horas; Propranolol 40-60 mg/8 horas.
  
  
• Verapamil o diltiazem: puede utilizarse como alternativa a los betabloqueantes, en caso de que este esté contraindicado, si la función sistólica del ventrículo izquierdo es normal y el paciente no presentó insuficiencia cardiaca. El diltiazem puede utilizarse en los IAM sin onda Q, iniciándose la terapia en las primeras 24 horas y continuándola durante un año, teniendo en cuenta que en caso de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o insuficiencia cardiaca estará contraindicado.
  
  
• IECA: deben utilizarse en los pacientes con infarto anterior, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o que presentaron insuficiencia cardiaca. Se mantendrá el IECA durante un periodo de 6 semanas en aquellos pacientes en los que se inició el tratamiento en la fase aguda del IAM y que no reúnen los anteriores criterios. Se iniciará con una dosis de 6,25 mg de Captopril cada 8 horas y según la respuesta ir subiendo la dosis hasta alcanzar, si es posible, una dosis de mantenimiento de 25-50 mg/ 8 horas (o utilizar una dosis equivalente de un IECA de vida media larga).
  
  
• Nitratos: su administración crónica estará indicada en aquellos pacientes que habiendo sufrido un infarto de miocardio, presentan angina de pecho y/o insuficiencia cardiaca.
  
  
• Hipolipemiantes: se recomienda tratamiento farmacológico en todos los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio que mantienen un nivel de LDL-colesterol superior a 125 mg/dl a los dos meses del evento, a pesar de llevar a cabo una dieta adecuada, con el objetivo de reducir los niveles de LDL a menos de 100 mg/dl. En los pacientes con antecedentes de hipercolesterolemia, se instaurará el tratamiento hipolipemiante de forma más precoz.

3.3 Recomendaciones según riesgo:

• Todos los pacientes que han sufrido un infarto deben controlar los factores de riesgo coronarlo además de recibir de forma indefinida aspirina a dosis bajas.
  
  
• Enfermos de muy bajo riesgo: aquellos que han presentado su primer infarto de miocardio, tienen una función ventricular adecuada, sin angina, prueba de esfuerzo negativa y sin extrasístoles ventriculares, posiblemente no necesiten ningún otro tratamiento, siendo dudoso que los betabloqueantes o los IECA añadan algún beneficio.
  
  
• Pacientes con isquemia miocárdica residual y función ventricular izquierda normal: deben ser tratados con betabloqueantes a los que se les pueden añadir nitratos. Como alternativa a los betabloqueantes, especialmente si están contraindicados, se puede considerar el uso de verapamil o diltiazem.
  
  
• Los pacientes con isquemia residual y con disfunción ventricular izquierda: deben ser tratados con IECA y betabloqueantes, pudiéndose añadir nitratos en caso de que sea necesario.
  
  
• Los pacientes con disfunción ventricular izquierda sin isquemia: recibirán IECA y betabloqueantes.
  
  
• Los enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva serán tratados con IECA a los que se les puede añadir nitratos, aparte del tratamiento tradicional de la insuficiencia cardiaca.
  
  
• Los pacientes con arritmias ventriculares deben ser tratados con betabloqueantes. Se puede utilizar como alternativa la Amiodarona para la supresión de arritmias severas, sintomáticas, prefiriéndose el betabloqueante si no existe contraindicación.

Bibliografía:

1. The Task Force on the Management of Acute Miocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. Eur Heart J 1996; 17: 43-63.
   
   
2. Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiolgy/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1328-1428.
   
   
3. Bosh BJ, Fernández Avilés F, Bermejo García J et al. Tratamiento del infarto de miocardio no complicado. Rev Esp Cardiol 1994; 47 (Supl I): 9-26.
   
   
4. Martín Huerta E, Valle Tudela V, Abeytua Jiménez M et al. Estratificación pronóstica después del infarto de miocardio. Prevención secundaria y rehabilitación. Rev Esp Cardiol 1994; 47 (Supl I): 49-61.
   
   
5. Alegría Ezquerra E, López Bescós L, Asín Cardiel E et al. Normas de actuación en el paciente con infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1994; 47 (Supl I):72-76.
   
   
6. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Web Version. 1999.