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José Javier Blanch.

 

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1. Definición:

En el término "infección urinaria" (IU) se incluyen distintas situaciones que tienen como denominador común un recuento significativo de bacterias en la orina, con diferencias en su etiopatogenia y expresión clínica, lo que repercute en su enfoque terapéutico, evolución y pronóstico.

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2. Conceptos generales:

Etiopatogenia:

 

Los microorganismos provienen del reservorio intestinal y comúnmente son bacterias gram-negativas pertenecientes a la familia de las enterobacteriaceas y pseudomonaceas, junto con algunos cocos gram-positivos (S. saprophyticus y enterococo). La flora puede cambiar en casos de pacientes hospitalizados.

 

En cuanto a las vías de invasión, aunque se admiten una infección ascendente, hematógena y linfática, el 95% se deben a la primera. La vía hematógena ocurre generalmente durante una bacteriemia por microorganismos relativamente virulentos como S. aureus, que pueden dar lugar a abscesos renales.

 

Factores de Riesgo:

 

En adultos, las mujeres son 30 veces más susceptibles que los varones para presentar IUs: Entre las sexualmente activas tienen más riesgo las que usan diafragma y espermicida. En las menopáusicas, hasta un 20% padecen IU por la alteración de la flora endógena.

 

Entre los varones, los jóvenes rara vez tienen IU, y suelen relacionarse con homosexualidad, falta de circuncisión y exposición a parejas con colonización anormal de la flora vaginal. Los mayores de 50 tienen mayor número de infecciones por enfermedades de la próstata.

 

Catéter vesical: Un solo sondaje conlleva un 5% de infecciones, y si la sonda permanece instalada hay un riesgo estimado del 5% por día de cateterización.

 

Clínica:

 

Los tres síndromes más importantes son el miccional, el doloroso y el febril. Ninguno es específico de un tipo determinado de infección.

 

Diagnóstico:

 

La sospecha de infección de orina se tiene por la clínica y se debe confirmar mediante el análisis del sedimento y bacteriológico de la orina. La orina conviene procesarla cuanto antes. Puede conservarse 1 hora a temperatura ambiente y 48 h. en el frigorífico. A partir de ahí aumentan las posibilidades de contaminación.

 

La cifra límite de bacteriuria significativa (que indica una infección y no simple colonización) de 105 UFC/ml. establecida en los años 60 ya sólo se considera válida para estudios epidemiológicos en grupos de población sana. Actualmente se admiten las siguientes cifras:

• Bacteriuria asintomática y PN: 105 UFC/ml.
  
  
• Cistitis simple: cifras tan bajas como 102 UFC/ml. siempre que se acompañen de sintomatología y piuria.
  
  
• Varones sintomáticos: 103 UFC/ml.
  
  
• Paciente portador de sonda vesical: 102 UFC/ml, en pacientes sintomáticos.
  (Estas recomendaciones se refieren a una muestra de la porción media del chorro urinario.)
  
  
• Piuria: se define como la presencia de 10 ó más leucocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada. La prueba de esterasa de leucocitos con tira colorimétrica (dipstick) es un método rápido en la detección de piuria, y fiable. Una prueba positiva se correlaciona con un mínimo de 8 a 10 leucocitos por campo (S 75-96%, E 94-98%, VPP 50% y VPN 92%).
  
  
• Prueba de los nitritos con tira colorimétrica: Permite valorar la presencia de bacterias de manera rápida (S 35-85%, E 92-100%). Los falsos negativos pueden deberse al uso de diuréticos, a cantidades inadecuadas de nitratos en la dieta, o a la presencia de bacterias no productoras de nitrato-reductas (estafilococo, enterococo, pseudomonas).

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3. Clasificacion

Desde el punto de vista de su forma de comienzo y evolución las IUs pueden ser agudas, crónicas o recurrentes. Por su clínica, pueden ser sintomáticas o totalmente insidiosas (bacteriuria asintomática). Anatómicamente existen las formas clásicas de infecciones bajas (cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis) y altas (PN). Por último, la infección puede asentar en un aparato urinario sin ninguna anormalidad subyacente (IU no complicada), u opuestamente con anomalías anatomoestructurales o funcionales subyacentes, que predisponen, condicionan y perpetúan la infección (IU complicada).

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4. principios del tratamiento

En España las tasas de resistencia de E. coli para ampicilina y cotrimoxazol son demasiado elevadas para considerar estos antibióticos como agentes útiles en el tratamiento empírico (Gomáriz, 1.998). En nuestro medio este antimicrobiano probablemente sea la amoxicilina-clavulánico.

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5. situaciones clínicas más comunes

A. Mujeres jovenes con cistitis aguda no complicada

 

El diagnóstico se puede presumir por la presencia de piuria en una mujer sintomática. Sólo se realizará cultivo en ausencia de la misma o si la clínica no es característica. No harán falta controles postratamiento a menos que los síntomas persistan o recurran (Storm, 1.987).

 

Los regímenes de 3 días son los recomendados ya que son tan eficaces como los de 7, tienen menos efectos secundarios y un coste menor. El tratamiento en dosis única es menos eficaz que la pauta de 3 días (Norrby, 1.990). El antibiótico de elección es amoxicilina-clavulánico 500/125 tres veces al día. Las quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino) también son efectivas pero más caras (para dosis ver tabla 1). Se usarían para fallos de tratamiento o infecciones recurrentes. Otro antimicrobianos recomendables son la cefalexina o el cotrimoxazol (este último si el germen es sensible). Los tratamientos largos (7 días) habría que considerarlos en mujeres que usan diafragma en la relación sexual o en aquellas con clínica de más de 7 días.

 

B.- Mujeres jovenes con cistitis recurrente:

 

Arbitrariamente, se considera cistitis recurrente cuando el número anual de brotes es al menos de tres. La mayoría son reinfecciones (nueva infección por distinto microorganismo o distinto serotipo). Las recaídas (infecciones por el mismo germen) son raras ya que son propias de infecciones complicadas mal tratadas (Nicolle, 1.987).

Precisa urocultivo documentado en al menos una ocasión.

Reinfecciones:

No están indicados estudios urológicos de manera rutinaria.

 

Si la paciente usa diafragma o espermicidas se recomienda cambio en el método anticonceptivo.

 

Si están relacionadas con el coito se aconseja una dosis profiláctica poscoital de nitrofurantoína (50-100 mg), cefalexina (250 mg), amoxicilina-clavulánico (500/125) o TMP/SMX (40/200 mg) (Stapleton, 1.990).

 

Si no hay relación con la actividad sexual se aconseja un régimen de profilaxis diaria al acostarse (o tres veces en semana) durante al menos seis meses con nitrofurantoína (50-100mg.), norfloxacino (200 mg), cefalexina (250 mg), amoxicilina-clavulánico (500/125) o TMP/SMX (40/200 mg). Este régimen sería válido para pacientes posmenopáusicas, donde las reinfecciones también son frecuentes por cambios en la flora vaginal secundarios a la falta de estrógenos.

 

La ingestión de zumo de arándanos ha demostrado ser eficaz en reducir la incidencia de IU en mujeres mayores debido a que contiene una sustancia que disminuye la adhesividad bacteriana a las células uroteliales (Avorn, 1.994).

 

Recaídas:

 

El tratamiento será de 2-6 semanas según las pruebas de sensibilidad.

 

Hay que realizar estudios urológicos de manera rutinaria ya que suelen ser IU complicadas.

C.- Mujeres jovenes con Pielonefritis aguda no complicada:

 

Requiere siempre urocultivo. Si el enfermo es hospitalizado se extraerán hemocultivos. No es indicación de ingreso hospitalario salvo que haya afectación del estado general. Tampoco requiere estudios rutinarios de imagen (Johnson, 1.992) salvo que la resolución sea lenta o la presentación atípica (hematuria persistente, IU en la infancia). La duración del tratamiento será de 10-14 días, incluso para pacientes con hemocultivos positivos. Períodos más largos no son más eficaces (Stamm, 1.987). Se pueden administrar regímenes más cortos (5-7 días) en aquellos pacientes que quedan afebriles de manera precoz (48 horas).

 

Los regímenes orales aplicables serían amoxicilina-clavulánico (875/125 cada 8 h.), norfloxacino (400 mg/12h), o ciprofloxacino (500 mg/12h). Parenteralmente se pueden usar amoxicilina-clavulánico 1gr/8h, ciprofloxacino 200-400 mg/12h o ceftriaxona 1-2 g/d.

 

D.- Infeccion urinaria durante el embarazo:

 

Importante porque un 7% de las embarazadas tiene bacteriuria asintomática, y de ellas un 30% tienen una PN aguda si no se tratan. Además se asocia con riesgo de prematuridad y bajo peso al nacimiento. Requiere urocultivo (> 105 UFC/ml.), recomendándose urocultivo sistemático en el primer trimestre de embarazo.

 

El antibiótico a usar será la amoxicilina-clavulánico o la cefalexina. Otras opciones son el TMP/SMX (dosis en tabla 1), menos estudiado y evitando administrarlo en el tercer trimestre, o la nitrofurantoína (riesgo de anemia hemolítica en caso de déficit de G6PD). Se recomienda una duración de 7 días (Andriole, 1.991), con urocultivo de control 1 semana después del fin del tratamiento, repitiéndolo cada 4-6 semanas hasta el parto (Bint, 1.991).

 

E.- Infección urinaria en hombres

 

Dado que son raras en menores de 50 años, tradicionalmente se han considerado IU complicadas. No obstante ahora se sabe que hay determinados factores de riesgo (homosexualidad, falta de circuncisión o compañera sexual colonizada por uropatógenos) para que se produzcan IU no complicadas en hombres jóvenes que clínicamente se manifiestan como cistitis aunque pueden simular uretritis.

 

Así pues, en hombres jóvenes sanos con síntomas de cistitis se puede dar un tratamiento de 7 días (evitar pautas más cortas) con amoxicilina-clavulánico o quinolonas sin necesidad de evaluación urológica de rutina. Sí es aconsejable urocultivo pre y postratamiento (Lipsky, 1.989).

 

Las IUs en pacientes mayores de 50 años suelen deberse a alteraciones anatómicas o neurogénicas (prostatismo, vejiga neurógena), y requerirían más estudios. Hay que considerarlas IU complicadas.

 

F.- Infección urinaria complicada:

 

Aquella que ocurre en pacientes con anormalidades funcionales, metabólicas o anatómicas del tracto urinario, o las causadas por patógenos resistentes a los antimicrobianos usuales.

 

Portadores de catéter vesical

 

La principal manera de disminuir la morbimortalidad es mediante la prevención. Esta incluye la esterilidad en la inserción y cuidado del catéter (lavado de manos por el personal que realice la maniobra y uso de guantes estériles), la pronta retirada del mismo (una vez colocada la sonda, el tiempo es el principal determinante de la aparición de las infecciones) y un sistema colector cerrado.

 

No está indicado el uso de antimicrobianos profilácticos para prevenir o retrasar la aparición de bacteriuria. Sólo genera la aparición de cepas resistentes (Nicolle, 1.997). El diagnóstico se hará por un recuento mayor de 102 UFC/ml en un paciente sintomático. El tratamiento es igual al de los no pacientes no cateterizados. La duración del mismo también aunque se recomienda ciclos cortos (7 días) para evitar la presión antimicrobiana que conlleve la aparición de resistencias (Nicolle, 1.997). Conviene recambio del catéter si éste lleva colocado más de 2 semanas por la casi segura existencia de biofilm protector.

 

La candiduria, presente en un gran porcentaje de pacientes sondados, casi nunca requiere tratamiento antifúngico específico y suele desaparecer con la retirada o el cambio de sonda.

 

No portadores de sonda vesical

 

En toda IU complicada la duración del tratamiento será de 7-14 días, sin haber estudios comparativos que definan una duración óptima (Nicolle, 1.997). El tratamiento será exitoso si la anormalidad subyacente se corrige. En caso contrario hasta un 50% recurrirán a las 4-6 semanas.

 

Los antimicrobianos usados son los mismos que para las IUs no complicadas, salvo la fosfomicina por la pronta aparición de resistencias que conlleva. En los pacientes con fallo renal ya establecido están contraindicados la nitrofurantoína y los aminoglucósidos. Los agentes de elección estos pacientes serían las quinolonas y la amoxicilina-clavulánico. El tratamiento profiláctico, de manera general no está indicado.

 

Se puede usar tratamiento supresor a largo plazo en el contexto de la infección aunque no se hayan resuelto las anormalidades subyacentes cuando hay riesgo de deterioro de la función renal.

 

En el caso de IU sobre pacientes con litiasis renal por gérmenes productores de ureasa (P. mirabilis, Providencia stuartii), el tratamiento incluye la eliminación de los cálculos. Si son pequeños se puede realizar por litotricia tras la que se seguirá tratamiento antibacteriano durante 2 a 4 semanas para esterilizar las partículas residuales. Si los cálculos no pueden ser eliminados por litotricia ni cirugía un tratamiento supresor a largo plazo evitará el crecimiento de los cálculos y un posible deterioro de la función renal (Fowler, 1.996).

 

Un caso aparte es el del paciente con PNA y sospecha de infección por gérmenes multirresistentes (son factores predisponentes la infección adquirida en el hospital, la manipulación urológica reciente, los portadores de sonda vesical permanente y los que han recibido tratamiento antibiótico previo) y/o inestabilidad hemodinámica. Aquí se recomienda una cefalosporina antipseudomónica (ceftazidima o cefepima) o aztreonam asociados a ampicilina, o monoterapia con un carbapenem (imipenem o meropenem) o con piperacilina-tazobactam durante 14 días. Si hay datos clínicos de shock séptico añadir al tratamiento un aminoglucósido.

 

G.- Bacteriuria asintomatica:

 

Requiere un urocultivo con más de 105 UFC/ml.

 

No se debe realizar despistaje para bacteriuria asintomática de manera rutinaria, ya que la ocurrencia de complicaciones es baja (Tencer, 1.988).

 

Excepciones a esta regla son el embarazo y previo a una cirugía urológica ya que en estos casos está demostrado que las complicaciones postoperatorias (bacteriemia) disminuyen si se trata.

 

Por tanto, ante el hallazgo en un paciente (salvo las excepciones citadas) de una bacteriuria asintomática la actitud será de no tratarla (tampoco en los portadores de sonda vesical).

 

H.- Prostatitis:

 

De los pacientes que acuden a una consulta por molestias genitourinarias un 5% tienen prostatitis bacteriana frente al 64% de las no bacterianas y el 31% con síndrome de dolor pelviperineal (antigua prostatodinia).

 

Para su evaluación hay que recoger orina al inicio de la micción (orina uretral), a mitad del chorro (orina vesical) y tras masaje prostático. Tras éste se recogerán las secreciones prostáticas (expresión de líquido prostático de la uretra) y una última muestra de orina. Para el diagnóstico de prostatitis los cultivos de las secreciones prostáticas y la última orina deben tener al menos 10 veces más bacterias que las dos primeras muestras de orina, o que se objetiven leucocitos (>10/campo de gran aumento) en las muestras prostáticas y no en la del primer chorro (Meares, 1.991).

 

El masaje prostático está contraindicado en la prostatitis aguda por el riesgo de bacteriemia, y se realizará cuando la fiebre haya remitido o el paciente lleve varios días con tratamiento antibiótico

 

El tratamiento antibiótico durará 30 días en la prostatitis aguda y 2 a 3 meses en la crónica (Naber, 1.989). El TMP/SMX y las quinolonas continúan siendo los agentes de elección por su buena penetración en el tejido prostático. En la aguda también puede usarse la amoxicilina-clavulánico ya que la barrera prostática es prácticamente inexistente.

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