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Francisco Medrano.

 

Protocolo de neumonía adquirida en la comunidad. Diagnóstico y tratamiento. 1999

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1. Importancia y justificación.

Su frecuencia es de 86 casos por 100.000 habitantes al año, supone entre el 1-6% de los ingresos en el hospital y el 6-10% de los ingresos en los servicios de Medicina Interna, y es uno de los diagnósticos principales emitidos en nuestro Servicio (2º diagnóstico más frecuente, 5,5%, después de EPOC). Durante el año 1999 se atendieron aproximadamente 700 pacientes con NAC en Urgencias de nuestro Hospital, de los que ingresaron 500. La mortalidad es considerable, durante 1998, en los pacientes que ingresaron fue de 11,7%.

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2. Diagnóstico sindrómico y diferencial.

Se precisa un cuadro sugestivo de infección del tracto respiratorio inferior y un nuevo infiltrado pulmonar en la RX de tórax, considerando siempre otros procesos, sobre todo cuando aparecen manifestaciones extrapulmonares importantes, patrones radiológicos atípicos y mala respuesta a los antibióticos (atelectasia, infarto pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, neumonías eosinófilas, neumonitis por hipersensibilidad, neumonitis por fármacos, neumonitis posradiación, proteinosis alveolar y otros).

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3. Diagnóstico etiológico.

En una serie de 225 pacientes de nuestro Hospital, se obtuvo el diagnóstico etiológico en el 45% de los casos, siendo los gérmenes más frecuentes el neumococo (10%), Chlamydia sp. (7%) y M. tuberculosis (7%), seguidos de Legionella sp. (4%), Coxiella burnetti (3%), H. influenzae (3%), Mycoplasma pneumoniae (1%), S. aureus (1%) y otros. La aspiración fue diagnosticada en el 3%.

 

Las claves del diagnóstico etiológico son los datos clínicos (Tabla 1), datos radiológicos (Tabla 2) y datos microbiológicos (Tabla 3).

 

Determinaciones en todos los pacientes que ingresen:

1. Hemograma, bioquímica completa y análisis de orina,
2. gasometría arterial, a criterio del clínico.
3. hemocultivos (2)
4. serología para M. pneumoniae, Chlamydia sp, Coxiella burnetti y Legionella sp (1ª muestra en la fase aguda y 2ª a los 28 días de la primera y otras si se considerase necesario).
5. examen bacteriológico de esputo cuando sea posible (Gram, BAAR y cultivo, con IFD y cultivo en BCYE si se sospecha Legionella)
6. otras pruebas cuando estén indicadas, como examen de líquido pleural, y otras cuando estén disponibles (Determinación de Ag neumocócico en sangre, orina y líquido pleural, así como Ag de Legionella en orina).

Métodos invasivos:

 

Catéter telescópico o BAL, considerando en no intubados la punción transtorácica. A considerar en pacientes con neumonía grave y riesgo de padecer un cuadro de etiología no habitual (ancianos, enfermedades crónicas), que no ha respondido a un tratamiento empírico correcto, con alteraciones radiológicas sugestivas de proceso no habitual (cavitación) o neumonía en paciente con inmunodeficiencia severa y en el que las técnicas no invasivas no permiten un diagnóstico etiológico.

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4. Tratamiento empírico.

4.1. Neumonía sin criterios ingreso. Neumonía no grave. Tratamiento ambulatorio.

• Determinaciones: Opcional esputo, hemocultivos y serología.
• Tratamiento empírico: Macrólido o amoxicilina o cefuroxima 7 días.
• Tratamiento alternativo: Levofloxacino vo 7 días.
• Controles: clínico a los 7 y 28 días, RX a los 28 días y posteriormente mensual hasta la resolución.

4.2. Neumonía con criterios de ingreso pero no de gravedad. Neumonía no grave. Ingreso en planta

• Determinaciones: Hemograma, bioquímica y orina. Gasometría arterial opcional. Esputo, hemocultivos y serología. Otras pruebas microbiológicas si están indicadas.
• Tratamiento empírico: Cefa 2ª o amoxiclavulánico ± Macrólido.
• Tratamiento alternativo: Levofloxacino iv o vo 10-14 días.

4.3. Neumonía grave. Ingreso en planta y valoración de UCI

• Determinaciones: hemograma, bioquímica, orina, gasometría arterial, esputo, hemocultivos, serología, otras pruebas microbiológicas si están indicadas y valoración de ingreso en UCI.
• Tratamiento empírico: Cefa 2ª o 3ª, amoxicilina clavulánico, ceftazidima o imipenem + macrólido (+AMG, +clindamicina, +cotrimoxazol, +cloxacilina).
• Tratamiento alternativo: Levofloxacino iv 14 días.
• Si criterios UCI: betalactámico + Macrólido o Levofloxacino

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5. Tratamiento específico.

Recomendaciones modificadas de JG Bartlett (Tabla 4).

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6. Complicaciones y mortalidad.

En nuestra serie, aparecieron complicaciones en el 64% (pulmonares 60% y extrapulmonares 17%) y fallos del tratamiento en el 24%, la mayoría tempranos. La mortalidad varía dependiendo de la población estudiada , y así en pacientes hospitalizados mezclados con ambulatorios es del 5%, en hospitalizados solo del 14% y en los que ingresan en UCI del 36%. En el estudio de MJ Fine-NEJM 1997 , la mortalidad varía dependiendo del grupo de gravedad desde 0,1-0,4% en el I al 24-31% en el V. En nuestro estudio fue del 9%.

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7. Factores pronósticos.

En el estudio de MJ Fine-JAMA 1996 encontraron relación con la etiología, la edad y 11 factores (sexo varón, dolor torácico pleurítico, más de 20 res/min, hipotensión sistólica, temperatura < 37ºC, DM, neoplasia, enfermedad neurológica, leucopenia, bacteriemia y afección RX de más de un lóbulo). En otro artículo del mismo autor, la presencia de edad > 50 años, enfermedad de base grave, determinadas alteraciones en la exploración física y en los datos de laboratorio y la presencia de derrame pleural, se comportarían como factores pronósticos. En nuestra serie fueron factores independientes de mortalidad la malnutrición proteico-calórica, la etiología por aspiración, la presencia de complicaciones extrapulmonares y un aumento del nivel plasmático de urea al ingreso.

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8. Criterios de ingreso hospitalario (SEPAR).

• Senilidad.
• Enfermedad crónica o grave (EPOC, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, IRC, DM, alcoholismo) o inmunodepresión.
• Factores de gravedad.
• Falta de respuesta a un tratamiento correcto (48-72 h).
• Alteraciones RX (derrame pleural, cavitación o afección de más de un lóbulo).
• Sospecha de aspiración.
• Problema social o psiquiátrico

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9. Criterios de gravedad (SEPAR ) (Pachón).

• Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125).
• Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, pO2/FiO2<250 en EPOC, Res >30/min).
• Insuficiencia renal aguda.
• Alteración conciencia.
• Bacteriemia y/o complicaciones sépticas.
• Otros datos: Tª >40 o <35 ºC, pH <7,35.
• Afección RX de más de un lóbulo, derrame o cavitación.
• Anemia, leucopenia, urea >60, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3,1.

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10. Criterios de ingreso en UCI (SEPAR ).

• Alteración importante de la conciencia.
• Insuficiencia respiratoria grave (>35 res/min, utilización de la musculatura accesoria, fatiga muscular diafragmática, pO2/FiO2 <250 o <200 en EPOC).
• Inestabilidad hemodinámica grave (requerimiento de fármacos vasoactivos >4 h o diuresis <20 ml/h o <80 ml en 4h).
• CID, insuficiencia renal aguda o meningitis.

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11. Criterios de alta (MJ Fine et al. Arch Intern Med 1997).

• ESTABILIDAD CLINICA
• Pulso <100/min.
• Respiración <24/min.
• Temperatura <38 ºC.
• Capacidad ingesta oral.
• Estado mental normal o previo.
• pO2 >60 o SO2>90

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12. Seguimiento ambulatorio.

Siempre debe comprobarse la curación de la enfermedad, para lo cual debe revisarse al enfermo tras el alta, comprobándose la resolución clínico radiológica. Desde marzo de 1997 funciona una consulta en Medicina Interna (Consulta de Neumonías)para este propósito. Control clínico a los 10-14 días, a los 28 días y posteriormente mensuales hasta la resolución. 2ª serología a los 28 días. Control radiológico a los 10-14 días, 28 días y posteriormente mensuales hasta la resolución.

 

En nuestro Servicio existe un grupo que tiene experiencia en el estudio de la neumonía extrahospitalaria, fruto del cual se diseñó un segundo estudio que comenzó a finales de 1996 con el objetivo de determinar periódicamente la etiología y la mortalidad de la neumonía extrahospitalaria en nuestro medio, y a la vez seguir estudiando los factores pronósticos de mortalidad. Un tercer estudio es el propuesto para el año 1999.

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Bibliografía.

1. Medrano F, Gálvez G, Puras A. La malnutrición como factor pronóstico de mortalidad en pacientes con neumonía extrahospitalaria que precisan ingreso. En VI Congreso de la Sociedad Madrid castilla-La Mancha de Medicina Interna, Albacete, 25-27 de setiembre de 1997.
   
   
2. Marie TJ. Community-Acquired Pneumonia. Clinical Infectious Diseases 1994; 18: 501-515.
   
   
3. Research Committee of the British Society and Public Health Lab Sercie Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983. A Survey os aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987 62: 195-220.
   
   
4. Fang GD, Fine M, Orloff J, Arisumi D, Yu VL, Kapoor W, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implicationes for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990; 69: 307-316.
   
   
5. Bartlett JG, Mundy LM. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 1995; 333:1624.
   
   
6. Fine MJ, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275: 133-141.
   
   
7. Dorca J, et al. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997; 33: 240-246.
   
   
8. Fine MJ. A prediction rule to identify low risk patients with community-Acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
   
   
9. Pachon J, Prados F, Capote F, Cuello JA, Garnacho J, Verano A. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, prognosis, and treatment. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 369-373.
   
   
10. Fine MJ, et al. The hospital discharge decision for patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997; 157: 47-56.