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Raimundo Tirado.

 

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1. Desnutrición:

Es un trastorno de la composición corporal producido por un desequilibrio entre la ingesta y las necesidades del individuo, y cuando no existe en el momento del ingreso puede aparecer con relativa facilidad durante la estancia del enfermo en el hospital (1). En general, la malnutrición del paciente hospitalario implica una disminución de la masa celular funcionante. El soporte nutricional en estos pacientes esta ampliamente justificado porque existe una asociación causal entre el estado de malnutrición y el aumento de la morbi-mortalidad, y porque diferentes ensayos clínicos han demostrado que un soporte nutricional adecuado es eficaz para evitar los efectos derivados del ayuno prolongado y de la situación de hipermetabolismo secundario al estrés (2,3).

 

Estudios realizados en grandes hospitales ponen de manifiesto que entre un tercio y la mitad de los pacientes hospitalizados presentan déficits nutricionales significativos. Además, un porcentaje significativo de los mismos sufre un deterioro de su estado nutricional durante su ingreso. (4)

 

Por tanto, ante todo paciente hospitalizado deberíamos:

1. Identificar los pacientes que tienen o están en riesgo de desarrollar malnutrición calórico-proteíca u otras deficiencias nutricionales específicas.
2. Cuantificar las posibles complicaciones médicas relacionadas con su estado de malnutrición.
3. Instaurar la terapia nutricional adecuada. (3)

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2. Valoracion Nutricional (5,6,7,8).

La valoración nutricional nos ayudará a establecer el nutricional del paciente, y lo que es más importante, el riego del mismo para desarrollar futuras complicaciones asociadas a un estado de malnutrición (infección, flebitis, embolismos pulmonares, insuficiencia respiratoria, pobre cicatrización de las heridas y formación de fístulas) (5)

 

Varios métodos pueden valorar esta aspecto, pero ninguno es altamente sensible ni específico para detectar un estado de malnutrición, es decir, no existe un "patrón oro". La mejor combinación de sensibilidad y especificidad la presenta la valoración subjetiva global (VSG). El índice pronóstico nutricional y el índice creatinina-altura también pueden ser útiles. (5,6)

 

La VSG se basa en los hallazgos de la historia clínica y de la exploración física. Su objetivo es identificar a los pacientes desnutridos y con mayor riesgo de sufrir complicaciones de la enfermedad o del tratamiento instaurado, y que además serán los que más se beneficien con la administración de nutrición artificial (4).

 

Se basa en 5 hallazgos:

1. Pérdida de peso en los 6 meses previos calificada de pequeña (<5%), moderada (5-10%) e importante (>10%).
2. Ingesta de alimentos en relación con el patrón dietético habitual.
3. Existencia de síntomas G-I (anorexia, nausea, vómitos...).
4. Capacidad funcional o nivel de energía que puede desarrollar el paciente
5. Grado de demanda metabólica de la enfermedad.

VALORACION SUBJETIVA GLOBAL

 

 

El gráfico adjunto esquematiza lo que debe recogerse en la VSG. De todas formas debemos tener en cuenta:

1. HISTORIA CLÍNICA
   1. Peso actual: Peso habitual
      • Pérdida en los últimos 6 meses: (SI/NO)
      • semanas
      • % de la pérdida:
      • subóptima
      • * Variación en las últimas dos semanas
      • hipocalóricos
      • ( ) Aumento; ( ) Sin cambio; ( ) Disminución
      • acalóricos
   2. Cambios en el aporte
      • *No
      • * Sí. Duración
        • ( ) Dieta sólida
        • ( ) Líquidos.
        • ( ) Liquidos.
   3. Síntomas gastrointestinales (Duración >2 semanas)
      • Ninguno Anorexia
      • Nauseas Semanas Vómitos
      • Disfagia Dolor abdominal
      • Diarrea
   4. Capacidad funcional
      • Completa
      • Disfunción. Duración
      • Tipo: ( ) Trabajo limitado
      • ( ) Deambula
      • ( ) Encamado.
   5. Enfermedad de base y su relación con los requerimiento nutricionales
      • * Diagnóstico primario
      • * Demandas metabólicas. Grado de estrés: ( ) Ninguno; ( ) Bajo; ( ) Moderado; ( ) Alto
        
        
2. EXAMEN FÍSICO
   • (Para cada opción especificar: 0 = normal; 1 = Leve; 2 = moderado; 3 = severo)
   • Pérdida de la grasa subcutánea (1) (Triceps, tórax) Edemas maleolares (2)
   • Edemas sacros (2)
   • Pérdida de masa muscular (Cúadriceps, deltoides) Ascitis(2)
     
     
3. Estimación de la VSG
   1. Bien nutrido
   2. Moderadamente nutrido
   3. Severamente malnutrido

(1) Un déficit neurológico puede interferir con esta medida.

(2) Puede dar valores falsos en pacientes con ICC.

 

* La pérdida de peso y la disminución de la ingesta y de la capacidad funcional son los factores que más influirán en la clasificación del paciente en alguno de los estadios. (4)

 

* Para asignar a un paciente al grupo C deben existir signos evidentes de malnutrición (pérdida de panículo adiposo y de

masa muscular, edemas ...) y una pérdida de peso progresiva superior al 10% del peso habitual. (4)

 

* La valoración debe de ser MENOS SENSIBLE y MAS ESPECÍFICA. Así pues, si los hallazgos correspondientes a un nivel de puntuación B son dudosos, encuadraríamos al paciente en un estadio A.

 

Por su parte el estadio C es indicativo de malnutrición severa.

 

 

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3. Indicaciones de nutrición artificial (9,10)

Los objetivos de instaurar soporte nutricional deben ser:

• Revertir los efectos del agotamiento, muerte e infección.
• Alterar favorablemente la historia natural o tratamiento de la enfermedad.

Las indicaciones generales del soporte nutricional en pacientes hospitalizados son:

1. Pacientes sin malnutrición que han estado sin nutrición durante 5-7 días.
   
   
2. Pacientes bien nutridos, con patología con grado de estrés bajo, pero que le impida la ingesta durante un periodo de al menos 10 días. En ellos se preservara el estado nutricional y previene las complicaciones inducidas por la inanición.
   
   
3. Si el paciente presenta una pérdida de reciente de peso superior al 10% de su peso habitual.
   
   
4. Pacientes incapaces de comer o absorber nutrientes durante un periodo indefinido (secuelas neurológicas permanentes, recién nacidos prematuros, disfunción orofaringea, síndrome del intestino corto). En estos pacientes el soporte nutricional preserva el estado nutricional y aumenta la supervivencia.
   
   
5. Pacientes severamente malnutridos que han de ser sometidos a cirugía mayor de forma electiva, donde se conseguirá una disminución de las complicaciones sépticas.
   
   
6. Pacientes con politraumatismo importante (trauma penetrante, traumatismo craneal, quemaduras...). En ellos se ha demostrado que la nutrición enteral es superior a la parenteral disminuyendo la incidencia de complicaciones sépticas. Además mejora la evolución clínica.
   
   
7. Receptores de transplante de médula ósea que han de someterse a tratamiento quimioterápico intensivo. Mejorara la evolución clínica.
   
   
8. Si el paciente presenta una pérdida reciente de peso superior al 10% de su peso habitual.

El resto de pacientes hospitalizados deberían ser reevaluados cada 5-7 días.

 

¿Que pacientes son candidatos a soporte nutricional ?: Un sencillo algoritmo nos puede facilitar la decisión:

 

 

 

Si el paciente presenta 2 de estas características estará justificado la aplicación de soporte nutricional.

 

 

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4. Cálculo de los requerimientos calóricos (4,11)

Sigue siendo válida la fórmula de Harris-Benedict para el cálculo del gasto energético basal (GEB) en Kcal/día:

• Hombres: GEB = 66 + (13.8xPeso en kg) + (5xTalla en cm.) - (6.8xEdad en años)
• Mujeres: GEB = 655 + (9.6xPeso en kg) + (1.8xTalla en cm) - (4.7xEdad en años)

El GEB debe multiplicarse por factores de corrección, que no se deben aplicar simultáneamente, sino tomar aquel que más se adapte a las condiciones del paciente, o recurrir a la media aritmética de todos los factores aplicables. (Tabla 2)

 

Un método más rápido es considerar el GEB como 25.5 Kcal/kg de peso al día. Aquellos pacientes sometidos a un grado de estrés leve a moderado requerirán aproximadamente 30-35 kcal/kg de peso al día. Si existiese un estrés grave los requerimientos calóricos superarán los 35 kcal/kg de peso al día. Generalmente se administraran una proporción de Kcal no proteicas/gr de nitrógeno de 150:1. El número total de kcal/día ha administrar estará formado por los distintos macronutrientes, suponiendo los hidratos de carbono un 50-60%, los lípidos un 20-30% y las proteínas un 10-15% de las mismas. Todas las fórmulas deben contener las necesidades vitamínicas y de oligoelementos recomendadas por la RDA.

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5. Valoracion de la via de administración de nutricion parenteral (2, 12,13)

 

 

 

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6. Recomendaciones nutricionales según la patología de base (3,10,15,16,17)

A. Enfermedades gastrointestinales

• Síndrome del Intestino Corto (SIC): la nutrición artificial puede prevenir la malnutrición y es fundamental para la supervivencia en determinados pacientes con esta patología. Se debe asegurar siempre un aporte oral o enteral para estimular la adaptación del tramo intestinal residual a los alimentos mediante una hipertrofia de las vellosidades y un aumento del grosor del intestino funcionante. La mayoría de los pacientes requieren un aporte parenteral y enteral. (Oligomérica)
  
  
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal: el reposo intestinal no siempre es necesario para alcanzar una remisión clínica. Las dietas enterales (oligoméricas, monoméricas o poliméricas han mostrado una eficacia similar) pueden ser tan efectivas como la terapia con corticoides a la hora de inducir una remisión clínica, pero el efecto de la misma en los brotes y curso clínico no ha sido evaluado. Es preferible utilizar una nutrición enteral, siendo la nutrición parenteral de elección en situaciones concretas como obstrucción intestinal, SIC, existencia de perforación intestinal o megacolon tóxico, pancreatitis aguda, existencia de fístulas en tramos intestinales distales o la necesidad de cirugía electiva o programada, ya que el hipercatabolismo que acompaña a la enfermedad y a sus complicaciones, colocará al paciente en un estado de desnutrición que favorecerá la aparición de complicaciones postoperatorias, si no se consigue un buen apoyo nutritivo. (Polimérica normocalórica enriquecida en glutamina, ácidos grasos omega-3 y/o fibra)
  
  
• Pancreatitis aguda: ni la nutrición enteral (NE) ni la parenteral (NPT) han demostrado un efecto beneficioso en el curso clínico de pacientes con pancreatitis leve a moderada. Si se prevé que el paciente no podrá tolerar alimentos durante un periodo superior a 10 días, existe pérdida de peso previa, sepsis, o nos encontramos ante una pancreatitis con criterios de gravedad -3 o más criterios de Ranson o fracaso de algún órgano- estará justificado iniciar soporte nutricional. Se recomiendan dietas hipercalóricas e hiperproteicas. No deben excluirse nutrientes como los lípidos que permiten reducir la cantidad de hidratos de carbono (en estos pacientes es frecuente la hiperglucemia) a administrar. Aunque la existencia de íleo paralítico nos puede obligar a usar NPT, es aconsejable su paso a NE mediante SNY tan pronto como sea posible, para evitar la atrofia de las vellosidades y secundariamente la traslocación bacteriana, origen frecuente de cuadros sépticos en estos pacientes. La NE a través de una sonda nasoyeyunal (SNY) es tolerada sin exacerbaciones clínico-bioquímicas en pacientes con pancreatitis leve a moderada o en pacientes que han sido sometidos a cirugía por complicaciones de la pancreatitis. No se han establecido diferencias entra las formulaciones oligoméricas, poliméricas, con bajo contenido en materia grasa o normal, si bien en el acceso yeyunal parece razonable utilizar una formulación oligomérica.
  
  
• Hepatopatía: un soporte nutricional adecuado estimula la regeneración hepática y mejora los parámetros de función hepática, aunque no hay datos concluyentes que indiquen una disminución en la morbi-mortalidad. Si el intestino esta funcionalmente intacto, la NE es de elección. La administración de fórmulas enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada no se ha mostrado superior a la administración de fórmulas estándar, excepto en los pacientes con encefalopatía hepática crónica o latente, en los que estas fórmulas permiten un mayor aporte de proteínas sin inducir encefalopatía. (poliméricas o especiales)
  
  
• Nefropatía: existen estudios contradictorios. Parece que la administración de dietas con predominio de Aminoácidos esenciales puede disminuir la progresión a diálisis y mejorar el estado nutricional de los pacientes con insuficiencia renal crónica. Los pacientes en programa de diálisis deben recibir una dieta con un contenido proteico normal o incluso aumentado.

B. Enfermedades debilitantes

• Pacientes neoplásicos sometidos o no a radioterapia o quimioterapia.- la nutrición artificial puede ser de utilidad para mantener la hidratación, mejorar el estado nutricional, incrementar el confort y mejorar la supervivencia en pacientes incapaces de comer o de absorber nutrientes de forma adecuada durante un periodo determinado. En aquellos pacientes con anorexia intensa o malnutrición, estaría justificado en soporte nutricional si existe una razonable calidad de vida y supervivencia. No debemos olvidar que en pacientes sometidos a QT la NPT se ha asociado a un aumento en la prevalencia de sepsis y cuadros neumónicos. (polimérica u oligomérica)
  
  
• Tansplante de médula ósea: el soporte nutricional (NPT) durante cortos períodos puede aumentar la supervivencia y disminuir el número de recaídas del tumor. Asimismo, el soporte nutricional acorta la estancia hospitalaria, disminuye el número de episodios infecciosos y mejora la supervivencia en estos pacientes (2). Como siempre, será preferible un acceso enteral.(7).
  
  
• SIDA: la nutrición artificial puede prevenir o revertir la pérdida de peso y repleccionar la masa celular corporal en los pacientes con un aporte nutritivo pobre o malabsorción y que no presentan una infección oportunista. Sin embargo, no hay estudios que demuestren que el soporte nutricional mejore las expectativas de supervivencia o reduzca el número de ingresos hospitalarios. Preservar el estado nutricional es la única justificación para indicar un soporte nutricional en estos pacientes. (polimérica normo o hiperproteica, hipercalórica, arginina, glutamina, ácido omega-3)

C. Enfermedades criticas.

• El soporte nutricional debe ser iniciado en aquellos pacientes en los cuales no se espera que se restaure la nutrición oral durante 7-10 días (3). En estos pacientes ayuda a frenar el hipercatabolismo. Sin embargo, no hay evidencia de que un soporte nutricional agresivo modifique el curso de clínico de estos pacientes. Los estudios muestran resultados contradictorios en cuanto a la administración de formulaciones específicas con mayor contenido de Ac. omega-3, arginina, glutamina o aminoácidos de cadena ramificada.
  
  
• Politraumatizados: la NE ha mostrado mayor eficacia que la NPT reduciendo el número de complicaciones sépticas tales como neumonía y sepsis. La NE debería iniciarte lo más precoz posible, preferiblemente en las primeras 24 horas, lo que ha demostrado beneficios sobre un aporte nutricional más tardío. La NE debe suspenderse cuando la alimentación oral asegure los requerimientos nutricionales del paciente(1).

D. Soporte nutricional perioperatorio.

• La NPT administrada a los pacientes severamente malnutridos durante 7-10 días antes de la cirugía, mostró una disminución de las complicaciones postquirúrgicas en un 10% (A). Sin embargo, el uso rutinario de NPT posquirúrgica en pacientes malnutridos que no recibieron aporte nutricional prequirurgico aumentó las complicaciones postoperatorias en un 10% (A). Por tanto, el soporte nutricional postquirúrgico es necesario en pacientes incapaces de comer durante largos periodos después de la cirugía, previniendo los efectos adversos de la inanición. Los pacientes con malnutrición leve no se benefician del soporte nutricional.

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BIBLIOGRAFIA:

1. Entrala A. Malnutrición energeticoproteica. Causas. Pronóstico. Déficit de micronutrientes. Medicine 1999. 7(10):5136-5141.
   
   
2. Rubio MA. Indicaciones de la nutrición enteral. Endocrinología 1997;44(Supl 2):3-6.
   
   
3. Samuel Klein et al. Nutrition support in Clinical Practice: Review of Published Data and Recommendations for Future Research Directions. JPEN 1997; 21 (3): 133-156.
   
   
4. Martín P, Canalejo E. Valoración nutricional. Requerimientos calóricos y de nutrientes. Rev Clin Esp 1994; 194:739-745.
   
   
5. Allan S et al. Evaluating the Accuracy of Nutritional Assessment Techiques Applied To Hospitalized Patients: Methodology and Comparisons. JPEN 1983; 8 (2): 153-159.
   
   
6. Allan S et al. What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?. JPEN 1985; 11 (1): 8-13.
   
   
7. Allan S et al. Predicting Nutrition-Associated Complications for Patients Undergoing Gastrointestinal Surery. JPEN 1986; 11(5): 440-446.
   
   
8. Martínez JF. Diagnóstico y valoración del estado nutricional. Medicine 1999;7(110:5125-5135.
   
   
9. Indicaciones generales de la nutrición y del soporte nutricional. Celaya. Nutrición artificial; tom I
10. Wiley WS. Nutritional Support. New Engl J Med 1997;336(1):41-48.
    
    
11. Sastre A, Culebras JM, Entrala A. Nutrición artificial. dietas enterales. Aportes parenterales. Vías de acceso. istemas y sustratos. Medicine 1999; 7(113):5270-5280.
    
    
12. Saavedra MP, Martín G, Rodriguez A, Arrieta FJ. Una guía rápida para la administración de nutrición enteral y parenteral. Rev Clin Esp1994;194 (3):60-67.
    
    
13. Sastre A, Entrala A. Protocolo de nutrición artificial. Medicine 1999;7(113):5288-90.
    
    
14. Culebras JM. Nutrición parenteral. Rev Clin Esp 1994; 194:767-773.
    
    
15. David S, Ceri JG. Perioperative nutrition: parenteral versus enteral. Current Opinion en Clinical Nutrition and Metabolic Care 1998;1:21-27.
    
    
16. Entralas B. Protocolo de malnutrición. Medicine 1999;7(110):5161-63.
    
    
17. Gómez C, De Cos AI, González B. Ciclos vitales. Requerimientos y recomendaciones. Medicine 1999;7(10);5115-5124.