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Maicas M, Masegosa A, Alamillo A, Haro M, Vega E, Juliá E, Lizán M.

 

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1. Importancia del problema

Incidencia ente el 0,5 y 1,6 por 1000, con 50.000 casos anuales en España.

 

Supone un 1-2 % de los ingresos hospitalarios, con un coste que supone entre el 1-2% del total del gasto sanitario (incluyendo síndrome postflebítico).

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2. Diagnóstico.

Trombosis venosa profunda (Figura 1): ante la sospecha de TVP se recurrirá preferentemente al estudio ecodoppler color, y en caso de negatividad del mismo o que sea dudoso se realizará flebografía. La flebografía estará indicada directamente en la sospecha de retrombosis y antes de iniciar tratamiento trombolítico.

 

 

Embolismo pulmonar (Figura 2): ante la sospecha de embolismo pulmonar recurriremos a la gammagrafía de ventilación y perfusión como técnica de elección diagnóstica. En aquellos casos de baja o media probabilidad se descartará trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, bien sea con técnicas invasivas (flebografía) o no invasivas (ecodoppler color). En casos de normalidad y con alta sospecha clínica se realizará estudio no invasivo para descartar TVP.

 

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3. Diagnóstico etiológico.

Causas hematológicas:

• Se realizará el estudio en aquellos casos con historia familiar de episodios trombóticos, trombosis de repetición idiopática, trombosis de localización atípica y menores de 45 años.
  
  
• Se realizará el estudio de TTPa, tiempo de protrombina, fibrinógeno, antitrombina III, Proteína C, Proteína S, plasminógeno, Alfa-2 antiplasmina, anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos anticardiolipinas, resistencia a la proteína C activada y dosificación de factores.

Causas sistémicas no hematológicas:

• Se realizará estudio en todos los pacientes sin causa clara responsable de su trombosis (inmovilización, cirugía, vendajes, alteraciones de la coagulación), trombosis recurrente sin causa local que la provoque.
  
  
• El estudio incluirá una anamnesis detallada, exploración física, hemograma con VSG, perfil 35, marcadores tumorales (CA 19.9, CEA, Alfa-fetoproteína, PSA en varones y CA 125 y CA 15.3 en mujeres), sistemático de orina, Rx de tórax, ecografía abdominal y pélvica y todas aquellas exploraciones que por la historia clínica sea necesario.
  
  
• Se propone un seguimiento de dos años, con un estudio inicial y una revisión cada seis meses.

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4. Profilaxis de la trombosis venosa profunda.

Se realizará con heparina de bajo peso molecular, a dosis bajas.

 

La dosis a administrar será de 2500 U/24 horas de Dalteparina sódica (Fragmin® o Boxol®) o 20 mg/24 horas de Enoxaparina (Clexane®) para pacientes de riesgo moderado y de 5000/24 h para los de alto riesgo.

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5. Clasificación de los pacientes según el riesgo de padecer una TVP:

• Bajo riesgo
  • Pacientes que no precisan reposo absoluto
    
    
• Riesgo moderado:
  • Obesidad
  • Varices
  • Cirugía abdominal o pélvica
  • EPOC
  • Insuficiencia cardíaca
  • Diabetes Mellitus
  • Hipertensión arterial
  • Intervención de rodilla, tibia y pie
  • Anovulatorios
  • Neoplasias
  • Sepsis o intervención séptica
  • Hematocrito > 50 %
  • Plaquetas > 500000
  • Fibrinógeno > 500 mg %
    
    
• Alto riesgo
  • Antecedentes tromboembólicos
  • Intervenciones en cardiopatía embolígena
  • Artroplastia
  • Enfermos encamados inmóviles
  • Intervención de columna, cadera y fémur
  • Todo paciente con dos más factores del segundo grupo.

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5. Tratamiento de la trombosis venosa profunda

Reposo en cama hasta la desaparición del edema

 

Medias de contención elástica, al comenzar la deambulación y si no cede el edema en 3 días.

 

Tratamiento con heparina de bajo peso molecular:

• Se instaurará sin confirmación diagnóstica de las exploraciones complementarias.
• Heparina de bajo peso molecular a dosis de 100 U.I. /Kg/12 horas
• Sintrom al tercer día del diagnóstico clínico siempre que no haya clínica de embolismo o al quinto si existe dicha clínica, a la dosis que consiga un tiempo de protrombina estable en rango terapéutico en dos determinaciones.
• Se mantendrá tratamiento con Sintrom durante 3 meses si no hay factores de riesgo y no están complicadas, o durante 6 meses con factores de riesgo o con TEP.
• En pacientes con neoplasias terminales, de alto riesgo de sangrado, seniles o de difícil control de anticoagulación oral se recomienda iniciar un tratamiento con heparina no fraccionada a largo plazo.

Tratamiento trombolítico:

• En trombosis proximales (ileofemoral o vena cava), en pacientes jóvenes y producidas en las 72 hora previas.
• En trombosis de extremidades superiores (de esfuerzo o mecánicas) de menos de 72 horas.

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6. Tratamiento del tromboembolismo pulmonar

Heparina

• No fraccionadas, a las dosis habituales, con controles de TTPA, añadiéndose Sintrom al tratamiento al quinto día, y manteniéndolo durante un mínimo de 6 meses.

Tratamiento fibrinolítico:

• Exige diagnóstico de ETEV de certeza reciente.
• TEV masivo (mayor del 40 %) o que afecte a dos o más lóbulos u obstrucción de una rama principal de la arteria pulmonar o índice de Miller ³ 14 /34.
• TEV hemodinámicamente inestable, con shock y o presión arterial pulmonar (PAPs ³ 30 mg Hg, presión aurícula derecha media (PADm) ³ 7 mm Hg, o índice cardíaco < 2,2 L/min.
• TEP no masivo con patología cardíaca o pulmonar previa.
• Se realizará bien con Estreptoquinasa, Urokinasa o rt-PA, prefiriéndose ésta última por su mayor rapidez de acción.
• Respetar contrainidaciones (ver después), y en cualquier caso valorar riesgo /beneficio.

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7. Contraindicaciones del tratamiento trombolítico

Absolutas:

• Sangrado activo interno
• Accidente cerebrovascular reciente (menor de 2 meses)
• Patología intracraneal.

Relativas mayores

• Cirugía mayor, parto o biopsia de órgano reciente (menos de 10 días).
• Trombos en cavidades izquierdas
• Ulcera péptica o patología gastrointestinal
• Traumatismo mayor reciente
• Hipertensión arterial no controlada

Relativas menores

• Cirugía o traumatismo menores
• Resucitación cardiopulmonar reciente
• Enfermedad valvular mitral con fibrilación auricular
• Endocarditis bacteriana
• Alteraciones de la hemostasia (enfermedad hepática o renal).
• Retinopatía diabética hemorrágica
• Embarazo.

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Bibliografía

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2. Cornuz J, et al. Importance to findings on the initial evaluation for cancer in patients with sympotomatic idiopathic deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 785-793.
   
   
3. Grupo de trabajo TEP de la SEPAR, Coordinador J Blanquer Olivas. Estrategia terapéutica en la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Arch Bronconeumol 1994; 30:498-505.
   
   
4. Grupo de trabajo de TEP de la SEPAR. Estrategia diagnóstica en la enfermedad tromboembólica venosa. Arch Bronconeumol 1993; 29: 242-245.
   
   
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6. Monreal M, et al. Occult cancer in patients with deep venous thrombosis. A systematic approach. Cancer 1991; 541-545.
   
   
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8. Prandoni P, et al. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symtomatic cancer. N Engl J Med 1992; 327: 1128-1133.