ESTÁNDARES DE LA ORGANIZACIÓN

Estándar 1. Acompañamiento durante la dilatación y parto.

Estándar 2. Plan de acogida a pacientes.

Estándar 3. Acompañamiento padres-hijos.

Estándar 4. Gestión reclamaciones.

Estándar 5. Consentimiento informado.

Estándar 6. Sistema de vigilancia de la infección nosocomial.

Estándar 7. Protocolo de sondaje.

Estándar 8. Donación y transplante de órganos.

Estándar 9. Liderazgo de Gerencia.

 OBJETIVOS COMUNES

Objetivos de derechos de los pacientes

1. % de servicios que precisan informar, que tienen un plan documentado de información a pacientes y familiares de acuerdo a las líneas de la Guía de Información.

1.2. ¿Se ha elaborado la nueva Guía de Información al Usuario?

2.1. ¿Utiliza el hospital alguna encuesta posthospitalización?

2.2. ¿Se utilizan los resultados de la encuesta para adoptar medidas de mejora?

2.3. % de pacientes a los que se facilitan las recetas del tratamiento que les ha sido prescrito por primera vez al alta y en Consultas Externas (exceptuando urgencias).

Objetivos de calidad científico-técnica

3.1. Nº de protocolos/guías de actuación documentadas, implantadas y evaluadas por servicios asistenciales en el hospital.

3.2. Nº de protocolos de enfermería implantados y evaluados.

3.3. Nº de vías clínicas/gestión de procesos implantadas y evaluadas en el hospital.

3.4. Nº de protocolos/guías de actuación documentadas, implantadas y evaluadas por servicios no asistenciales en el hospital.

4.1.a. % de pacientes a los que se les ha realizado una RM, de acuerdo a los criterios del protocolo.

4.1.b. % de pacientes a los que se les ha realizado un TC, de acuerdo a los criterios clínicos del protocolo.

5.1. ¿El hospital ha realizado estudios sobre la incidencia de caídas en pacientes?.

5.2. ¿El hospital ha implantado acciones de mejora en relación a los sucesos adversos producidos por los medicamentos?.

5.3. (Evaluación voluntaria) ¿Ha implantado el hospital el brazalete identificativo del paciente?.

6.1. ¿El hospital dispone de una Guía farmacoterapeútica adaptada a la actividad asistencial de todas las áreas del hospital, de obligada difusión y actualización?

6.2. ¿Dispone el hospital de un Protocolo de Equivalentes Terapéuticos para la utilización en el momento de la prescripción?.

Objetivos de gestión clínica

7.1. Guía para la gestión de la lista de espera. Documentación normalizada al paciente sobre inclusión en LEQ.

7.2. Guía de gestión de consultas externas en Atención Especializada.

7.3. Guía para la evaluación y mejora de los servicios de Farmacia Hospitalaria.

7.4. Guía de cuidados enfermeros (Úlceras por presión).

7.5. Catálogo de pruebas de los laboratorios clínicos.

7.6. Guía de Gestión de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica.

8.1. % de historias clínicas con informe de alta en el mismo día de alta del paciente.

8.2. % de informes de alta definitivos que cumplen el 100% de los criterios establecidos por el hospital.

8.3. ¿Dispone el hospital de un modelo normalizado de informe de alta hospitalaria?.

8.4. ¿Cuenta el hospital con un modelo de historia clínica normalizado y en soporte electrónico?

9.1.  ¿El hospital ha realizado la memoria del Plan de Calidad del año 2002?.

9.2. Nº de publicaciones/comunicaciones a revistas o congresos de Calidad Asistencial (por ejemplo, Revista Española de Calidad Asistencial y Congreso de la SECA, o revistas/congresos internacionales).

10.1. Nº de reuniones anuales en las comisiones clínicas obligatorias (Real Decreto 521/87).

10.2. Nº de reuniones anuales de los grupos de mejora.

11 Nº de componentes de la Unidad de Calidad.

Objetivos de satisfacción del cliente interno

12.1. Numero de cursos impartidos dentro del programa de formación continuada sobre calidad asistencial.

12.2. Nº de profesionales que asistieron a los cursos impartidos dentro del programa de formación sobre Calidad asistencial.

12.3. Nº de Servicios que han puesto en marcha algún ciclo de mejora de la calidad asistencial.

13.1. ¿Existe señalización en las entradas del hospital de la prohibición de fumar en centros sanitarios, salvo en zonas permitidas?.

13.2. ¿Se han habilitado áreas específicas donde se permita fumar, diferenciando los destinados a  pacientes y familiares,  de los del personal sanitario?

13.3. Se han llevado a cabo otras acciones complementarias para la prevención del tabaquismo.

14. ¿El hospital dispone de un programa de acogida al nuevo trabajador?.

15. ¿El hospital dispone de un plan de comunicación interna?.

Objetivos socio-sanitarios

16. % de pacientes en riesgo social que son entrevistados por la unidad de seguimiento.

17.1. Nº de ONGs que colaboran con el Servicio de Trabajo Social durante el ingreso.

17.2. Nº de Programas de Cooperación con el Desarrollo con los que colabora el hospital a través de sus profesionales.

Objetivos opcionales

18. ¿Se dispone de un sistema de alerta para la detección de pacientes portadores de gérmenes resistentes?.

19. ¿Se dispone de un sistema de vigilancia y control de la contaminación microbiológica del medio ambiente hospitalario?.

20. ¿Tiene el hospital implantado un sistema de gestión integral de residuos?.

MONITORIZACIÓN DE INDICADORES

2.1. Tasa de retorno a urgencias a las 72 horas.

2.2. Prevalencia de úlceras por presión.

2.3. Tasa de prevalencia de la infección nosocomial.

2.4. Tasa de prevalencia de la infección de herida quirúrgica.

2.5. Tasa de prevalencia de la infección urinaria en pacientes sondados.

2.7. Densidad de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica (UCI).

2.8. % de estancias no adecuadas (AEP) en un proceso frecuente con estancia superior a la media.

2.9. % de suspensiones quirúrgicas.

2.10a. % de suspensión de consultas externas.

2.10b. % de reprogramación de consultas externas.

2.11a. % de pacientes que permanecen más de 3 horas en Urgencias.

2.11b. % de pacientes que permanecen más de 6 horas en Urgencias.

2.12. % de pacientes menores de 60 años ASA 1 a quienes se realiza RX de tórax en el estudio preoperatorio.

2.13. Adecuación de la utilización de vías venosas en urgencias.

2.14. Nº de sesiones generales del hospital.