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Reintegro Gastos Asistencia Sanitaria. Nueva normativa en C-LM

Publicado el 14/09/2018    Más información     

 

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En relación con el asunto mencionado, el Diario Oficial de Castilla-La Mancha ha publicado el día 13-09-2018 la siguiente disposición:

Orden 136/2018, de 5 de septiembre, de la Consejería de Sanidad, por la que se regula el procedimiento de reintegro de gastos de asistencia sanitaria en el ámbito del Sescam.

Texto completo:
http://docm.castillalamancha.es/portaldocm/descargarArchivo.do?ruta=2018/09/13/pdf/2018_10383.pdf&tipo=rutaDocm

Resumen:

1.- Regula los siguientes procedimientos de reintegros de gastos:
- Material ortoprotésico,
- Salud bucodental
- Asistencia sanitaria transfronteriza
- Asistencia sanitaria urgente y de carácter vital
- Ayudas por desplazamiento y estancia

2.- Órgano para tramitación.
La tramitación (salvo en caso de libre elección de centro) corresponde a la Gerencia de Atención Integrada o Gerencia de Atención Especializada, en su caso, donde la persona asegurada tuviera adscrita su tarjeta sanitaria en el momento de recibir la asistencia cuyo reembolso se solicita.

3.- Órgano competente para resolver
El órgano competente para la resolución de todos los procedimientos de reembolso de gastos previstos en la presente orden, a excepción de las ayudas por gastos de desplazamiento y manutención, es la persona titular de la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
La resolución de los procedimientos para el reembolso de gastos por ayudas de desplazamiento y manutención corresponderá a la persona titular de la Gerencia en la que el paciente tenga la tarjeta sanitaria en vigor.

4.- La Dirección Gerencia de Coordinación e Inspección deberá emitir informe previo a la Resolución en los expedientes de reintegro de gastos en los casos de urgencia vital, de atención a la salud bucodental, de asistencia sanitaria transfronteriza, así como de material ortoprotésico en los casos de “especial prescripción” y cuando el importe de la factura supere los 1.000 €.

5.- Reintegro de gastos de prestación ortoprotésica
Excepcionalmente, los médicos de Atención Primaria del Sescam podrán prescribir sillas de ruedas manuales, andadores,bastones y cojines antiescaras así como cualquier otro producto ortoprotésico que determine la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Sescam
Dispensación
Únicamente podrán ser objeto de dispensación los productos incluidos en el Catálogo General de Material Ortoprotésico que sea aprobado por el Sescam. No obstante, y hasta la aprobación de dicho Catálogo, continuará en vigor el aprobado por el Instituto Nacional de la Salud, según la versión actualizada en julio de 2001.

-Se crea para el seguimiento de la prestación ortoprotésica la Comisión Central de Prestación Ortoprotésica

6.- Reintegro de gastos de salud bucodental

Procederá el abono de estas ayudas por atención bucodental en centros sanitarios privados, cuando se cumplan los requisitos establecidos en el Decreto 273/2004, de 9 de noviembre, que regula la prestación de atención dental a la población de Castilla-La Mancha con edades comprendidas entre 6 y 15 años y las personas con discapacidad que presenten determinadas condiciones clínicas.

7.- Reintegro de gastos por asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital prestada con medios ajenos al Sescam
Objeto.
Las personas titulares del derecho a la asistencia sanitaria a cargo del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, tienen derecho al reintegro de los gastos sanitarios por urgencia vital cuando concurran conjuntamente las circunstancias previstas en el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre.
Art. 4.3 La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero.

8.- Ayudas por gastos de desplazamiento y manutención

- Las ayudas por gastos de desplazamiento, alojamiento y manutención serán abonadas, de acuerdo con los requisitos y el procedimiento que se establecen en esta orden, a los pacientes y su acompañante, si fuera necesario, que residan en Castilla-La Mancha y dispongan de tarjeta sanitaria individual del Servicio de Salud de Castilla-La
Mancha (Sescam), en los siguientes supuestos:
a) Desplazamientos con fines asistenciales a centros públicos o privados fuera de la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha, siempre que exista Orden de Asistencia autorizada por la Dirección General de Asistencia Sanitaria o unidad administrativa en la que se delegue la autorización.
b) Desplazamientos con fines asistenciales a centros de atención hospitalaria propios o vinculados al Sescam ubicados en la Comunidad Autónoma pero fuera del área de influencia de su Gerencia y exista Orden de Asistencia autorizada por la Dirección General de Asistencia Sanitaria o unidad administrativa en la que se delegue la autorización.
c) Desplazamientos por tratamientos prolongados a centros de atención hospitalaria propios o vinculados al Sescam
ubicados dentro del área de influencia de su Gerencia, o fuera de ésta cuando exista Orden de Asistencia y siempre que el centro esté ubicado en localidad distinta a la de residencia del paciente
Se entenderá por tratamiento prolongado aquél que obligue a desplazarse para recibirlo un mínimo de diez días en un periodo de treinta días naturales, o de ocho días en el mismo periodo siempre y cuando la duración del tratamiento supere los tres meses.
d) Desplazamientos a centros de atención hospitalaria propios o vinculados al Sescam ubicados dentro del área de influencia de su Gerencia, siempre que los mismos superen los 100 km. de distancia por trayecto (ida o vuelta).
Autorización de acompañante. Tendrán derecho a la presencia de un acompañante a los efectos contemplados en esta orden, los pacientes menores de edad o mayores legalmente incapacitados y aquéllos que por causa médica así lo indique el facultativo que solicitó el desplazamiento o el facultativo responsable del tratamiento.

9.- Reintegro de gastos por asistencia sanitaria transfronteriza.
Procederá el reintegro de gastos por asistencia sanitaria transfronteriza cuando se cumplan los requisitos establecidos en el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza. (https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2014-1331)
Se utilizarán como tarifas aplicables los precios públicos aprobados para actos asistenciales y servicios sanitarios prestados por el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha a pacientes no beneficiarios de la Seguridad Social o cuando existan terceros obligados al pago, sin exceder en ningún caso del coste real de la asistencia sanitaria.

10.- El usuario de productos ortoprotésicos financiados por el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha tiene el deber deproceder a la devolución de aquéllos productos sanitarios recuperables.
Tendrán el carácter de recuperable todos aquéllos productos ortoprotésicos que así determine la Dirección General de Atención Sanitaria y, en todo caso, las sillas de ruedas, andadores y bastones.

11.- Disposición transitoria única.
- Los expedientes de reintegros de gastos que ya se encontrasen en tramitación a la fecha de entrada en vigor de la presente orden continuarán rigiéndose por la normativa anterior.
- La presente orden resultará de aplicación a las solicitudes presentadas a partir de la fecha de su entrada en vigor, aunque correspondan a prescripciones realizadas con anterioridad

13.- Entrada en vigor el 3 de octubre de 2018

Asesoría Jurídica GAI AB
Ext 37185